Hội chứng Asperger và hành vi phạm tội

HỘI CHỨNG ASPERGER VÀ HÀNH VI PHẠM TỘI

 

Nguồn: Dein, Kalpana, and Marc Woodbury-Smith. “Asperger syndrome and criminal behaviour.” Advances in Psychiatric Treatment 16.1 (2010): 37-43.

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

Hiệu đính: ThS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

Trung tâm Pháp y Tâm thần khu vực Thành phố Hồ Chí Minh

 

TÓM TẮT

Tầm quan trọng của việc xem xét hành vi chống đối xã hội trên người Rối loạn phổ tự kỷ xuất hiện từ khi một lượng đáng kể những báo cáo trường hợp và báo cáo hàng loạt ca mô tả hành vi phạm tội của người có chẩn đoán Hội chứng Asperger. Bằng chứng còn quá xa vời để ủng hộ một mối liên quan chuyên biệt giữa hội chứng này và việc phạm tội. Tuy nhiên, một số nhỏ nhưng có ý nghĩa những người phạm tội mắc bệnh tự kỷ liên quan đến hành vi trái pháp luật nhận thấy chính bản thân mình bị tách rời về mặt xã hội hay bị kìm hãm trong những điều khoản ràng buộc trong suốt thời gian dài. Bài báo này đưa ra một cái nhìn tổng thể về những bằng chứng thực nghiệm hiếm hoi liên quan đến việc phạm tội trong tình huống Hội chứng Asperger, và đề nghị những gợi ý cho sự quản lí hội chứng này trên những phạm nhân có rối loạn tâm thần.

ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn phổ tự kỷ là một nhóm những hội chứng thuộc về hành vi dựa trên cùng các yếu tố sinh học khởi phát ở trẻ em đặc trưng bởi sự suy giảm chất lượng tương tác xã hội, giao tiếp ngôn ngữ và phi ngôn ngữ, cũng như một chuỗi những hành vi, mối quan tâm và những hoạt động hạn chế và lặp lại – được gọi là “bộ ba suy giảm” (Wing 1981). Trong số những người tự kỷ có khả năng cao (high-functioning autism), thuật ngữ Hội chứng Asperger dành riêng cho những người sự tương tác xã hội và những kiểu mẫu hành vi hạn chế xuất hiện trong bối cảnh sự phát triển ban đầu của ngôn ngữ và nhận thức là bình thường. Mặc dù người có Hội chứng Asperger không có sự suy giảm giao tiếp điển hình của rối loạn tự kỷ, một số bất bình thường chuyên biệt trên thực tế đã được ghi nhận (xem thảo luận sâu hơn trong nghiên cứu của Klin, 2005).

Hội chứng này được mô tả đầu tiên bởi một bác sĩ nhi khoa ở Vienne là Hans Asperger năm 1944. Tuy nhiên, mãi đến ICD-10 (1992) và DSM-IV (1994), những đặc điểm chẩn đoán của hội chứng mới được sử dụng cho hoạt động (chẩn đoán).

Y văn liên quan đến Rối loạn phổ tự kỷ gia tăng đáng kể từ hơn hai thập kỷ trước, mặc dù phần nhiều trong số đó liên quan đến khoa học cơ bản hơn là những vấn đề trên lâm sàng hằng ngày (Klin 2005). Chuyên biệt hơn, rất ít tài liệu tập trung vào người tự kỷ trong mối liên hệ với hệ thống tòa án hình sự.

Hành vi phạm tội và chống đối xã hội trong bệnh cảnh Hội chứng Asperger được mô tả trong các báo cáo một ca và báo cáo hàng loạt ca (WoodburySmith 2005; Mouridsen 2008). Tác giả Asperger, trong bài báo gốc của mình, mô tả hành vi chống đối xã hội là phần mở rộng thêm của những suy giảm chính yếu trên lâm sàng (Frith 1991). Wing (1981:p.116) cũng đưa ra tham chiếu tương tự cho một nhóm thiểu số với bệnh sử “những hoạt động kì dị chống đối xã hội” trong một báo cáo hàng loạt ca gồm 34 trẻ em và người lớn mắc Hội chứng Asperger.

TỶ LỆ HIỆN MẮC HỘI CHỨNG ASPERGER TRÊN CÁC NHÓM CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHÁP Y

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Broadmoor, một trong ba bệnh viện tâm thần quản thúc chặt ở Anh quốc, ước tính 1.5 – 2.3% nam giới trong bệnh viện này có Hội chứng Asperger hay Rối loạn phổ tự kỷ (bao gồm cả những trường hợp nghi ngờ) (Scragg 1994). Điều này vượt mức có ý nghĩa 0.36% so với tỷ lệ hiện mắc ước tính trong dân số chung khi sử dụng cùng tiêu chuẩn chẩn đoán (Allen 2007). Sự biểu hiện vượt quá mức của Hội chứng Asperger này (ít nhất 1.68%, n = 22) sau đó được xác nhận tại cả ba đơn vị quản thúc chặt tại Anh quốc (Hare 1999). Trên mẫu gồm 72 người đàn ông nhập vào đơn vị rối loạn nhân cách nguy hiểm nghiêm trọng của Her Majesty’s Prison Whitemoor, có 2 tù nhân được chẩn đoán xác định Hội chứng Asperger và 4 người có chẩn đoán tạm thời (thiếu lời khai của cha mẹ) đưa ra tỷ lệ hiện mắc là 2.7 – 8.3%. Sau đó 4 người này biểu hiện những đặc điểm tự kỷ (Hawes 2003). Thú vị là, tỷ lệ hiện mắc thấp hơn nhiều, 0.46% tại các đơn vị tâm thần có quản thúc và 0.93% tại đơn vị chăm sóc tù nhân, được báo cáo ở Scotland (Myers 2004).

Trái ngược với những ước tính ở Anh quốc, một nhóm phạm nhân trẻ tuổi người Thụy Điển được đưa vào đánh giá pháp y ở Stockholm, 15% được chẩn đoán xác định Rối loạn phổ tự kỷ và hơn nữa, 12% có khả năng mắc rối loạn này (Siponmaa 2001).

Tất cả những kết quả này làm ngạc nhiên, đưa đến một nghiên cứu tại Đan Mạch cho thấy rằng tỷ lệ bị kết án trên người Hội chứng Asperger tương đương với người không có bệnh (P = 0.89) và tỷ lệ bị kết án ở người tự kỷ không điển hình thấp hơn so với người không có bệnh (P = 0.14) (Mouridsen 2008). Tương tự, một tỷ lệ nhỏ hành vi phạm pháp (từ dữ liệu tự báo cáo và từ các cơ quan chức năng) được ghi nhận trên mẫu cộng đồng tại Anh quốc ở những người có Hội chứng Asperger (Woodbury-Smith 2006).

Vì vậy, y văn dù khó giải thích được, nhưng có lý do để kết luận rằng, ngay cả khi tỷ lệ hiện mắc của Hội chứng Asperger cao hơn mong đợi trong quần thể liên quan đến pháp y tâm thần, điều này không phản ánh sự gia tăng tỷ lệ kết án, hay thực sự gia tăng tỷ lệ phạm tội trong cộng đồng. Tuy nhiên, điều quan trong đối với các bác sĩ là nhận ra được những Rối loạn phổ tự kỷ trên phạm nhân. Một chẩn đoán và can thiệp sớm có thể làm giảm nguy cơ phạm tội trong tương lai.

CÁC LOẠI TỘI PHẠM

Nhiều loại tội phạm được ghi nhận trong y văn. Có sự gia tăng bằng chứng rằng người có Hội chứng Asperger dễ phạm tội gây hỏa hoạn hơn so với người không có hội chứng này (Hare 1999; Siponmaa 2001; Mouridsen 2008). Cả lạm dụng rượu và ma túy (Schwartz-Watts 2005) và tội phạm ma túy (Allen 2007) được báo cáo trong nhóm này, mặc dù lạm dụng chất tương đối hiếm (Murphy 2003; Woodbury-Smith 2006; Mouridsen 2008). Các nghiên cứu dịch tễ chỉ ra rằng người có Hội chứng Asperger phạm phải các tội danh liên quan đến tình dục (Hare 1999; Murphy 2003), nhưng có bằng chứng tỷ lệ tội phạm tình dục nói chung (Hare 1999) và tội phạm liên quan đến tình dục trẻ em nói riêng (Elvish 2007), thấp hơn trong số những phạm nhân Rối loạn phổ tự kỷ.

Liên quan đến phạm tội bạo lực, bạo lực tự báo cáo trong một mẫu nghiên cứu từ cộng đồng thường gặp hơn trong số những người Hội chứng Asperger (mặc dù kết quả này không có ý nghĩa thống kê) (Woodbury-Smith 2006), và có bằng chứng rằng những phạm nhân Rối loạn phổ tự kỷ thường có tiền án hành hung người khác (Elvish 2007). Những tỷ lệ tương tự về tội phạm bạo lực của bệnh nhân Rối loạn phổ tự kỷ cũng được báo cáo tại các đơn vị quản thúc chặt ở Anh quốc (Hare 1999). Tuy nhiên, một nghiên cứu sau đó tại Bệnh viện Broadmoor cho thấy các bệnh nhân Hội chứng Asperger có tỷ lệ phạm tội bạo lực tương đối thấp hơn trong số các tội phạm phải của họ và thấp hơn so với những bệnh nhân khác (Murphy 2003).

ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC PHẠM NHÂN

Các yếu tố có thể là trung gian dẫn đến sự phạm tội ở người có Hội chứng Asperger (Bảng 1) và một vài trong số này được xem xét bên dưới.

Bảng 1. Các yếu tố trung gian dẫn đến phạm tội ở Hội chứng Asperger
·        Những yếu tố chung:

Trình độ học vấn thấp

Bỏ học

Hành vi gây hấn

Tăng động/xung động

Giảm chú ý

·        Lạm dụng chất (hiếm)

·        Cô lập/tách rời về mặt xã hội

·        Chẩn đoán trễ

·        Các rối loạn tâm thần đồng mắc:

Rối loạn ứng xử

Rối loạn nhân cách chống đối xã hội

Tâm thần phân liệt

Rối loạn cảm xúc (rối loạn lưỡng cực, trầm cảm)

Rối loạn tăng động giảm chú ý

·        Suy giảm tâm thần kinh

·        Những mối quan tâm khép kín

 

GIỚI

Như thường lệ, phần lớn các phạm nhân là nam giới, mặc dù một số ít được biết về tình trạng kinh tế xã hội và chủng tộc của họ. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ phạm tội trong dân số chung, như trình độ học vấn thấp, bỏ học, hành vi gây hấn, tăng động/xung động và giảm chú ý (Woodbury-Smith 2006), tất cả đều có giá trị  trên người mắc Hội chứng Asperger. Sự cô lập, tách rời về mặt xã hội là một trải nghiệm không bình thường xảy ra trên người Rối loạn phổ tự kỷ, và một số ít cảm thấy bất lực và oán hận từ việc tách ra khỏi sự phát triển của xã hội có thể dẫn đến những hành vi độc ác (Woodbury-Smith 2006).

Một số nghiên cứu (Hare 1999; Mouridsen 2008) chỉ ra rằng phụ nữ có Rối loạn phổ tự kỷ có khuynh hướng hành vi chống đối xã hội nhiều hơn những phụ nữ khác. Crocombe và cộng sự (2006) ghi nhận có 6 trong số 51 phụ nữ (hơn 10%) trong đơn vị quản thúc chặt thỏa tiêu chuẩn ICD-10 cho Rối loạn phổ tự kỷ. Những đặc điểm của các phạm nhân nữ có Hội chứng Asperger và lý do sự xuất hiện quá mức trong quần thể phạm tội của họ cần được nghiên cứu sâu hơn để xác minh.

BỆNH ĐỒNG MẮC

Một số ít các nghiên cứu đánh giá bệnh đồng mắc trên những phạm nhân có Rối loạn phổ tự kỷ báo cáo không có mẫu các bệnh nhân Hội chứng Asperger  nam nào trong bệnh viện quản thúc chặt có bất kì hành vi chống đối xã hội nghiêm trọng hay có án hình sự trước 18 tuổi (Murphy 2003). Ngược lại, 19% nhóm phạm nhân khác có Hội chứng Asperger có khuynh hướng được chẩn đoán rối loạn nhân cách chống đối xã hội về cơ bản trong tiền sử bệnh của họ (Woodbury-Smith 2005). Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để kiểm tra độ mạnh của kết quả này và khảo sát những mối liên hệ khác giữa các bệnh đồng mắc trên phạm nhân với Rối loạn phổ tự kỷ.

NHỮNG MỐI QUAN TÂM KHÉP KÍN VÀ PHẠM TỘI

Có những ủng hộ mới hơn cho mối quan hệ giữa sự theo đuổi mối quan tâm khép kín và phạm tội. Những mối quan tâm khép kín được theo đuổi với mức độ bất bình thường là đặc điểm cốt lõi của chẩn đoán các Rối loạn phổ tự kỷ. Dính líu với hệ thống tòa án hình sự có thể xảy ra như hậu quả của việc mất đi sự theo đuổi một điều ưa thích hay đơn giản là bản chất chống đối xã hội của niềm ưa thích này (Scragg 1994; Wing 1997; Hare 1999; Woodbury-Smith 2009). Những đặc điểm khác của Hội chứng Asperger liên quan với việc phạm tội vao gồm mất sự đồng cảm, sự ngây thơ về mặt xã hội (Wing 1997), tính thụ động bất bình thường và không nhận thức được hậu quả của hành động (Royal College of Psychiatrists 2006).

ĐÓNG GÓP CỦA NHỮNG SUY GIẢM TÂM THẦN KINH VÀO HÀNH VI CHỐNG ĐỐI XÃ HỘI

Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng một số suy giảm tâm thần kinh cũng có thể gián tiếp gây nguy cơ phạm tội trên những người Rối loạn phổ tự kỷ. Trong một nghiên cứu, chúng tôi so sánh nhóm (a) người lớn với các Rối loạn phổ tự kỷ và có tiền căn phạm tội (phạm nhân mắc bệnh tự kỷ), (b) những người có Rối loạn phổ tự kỷ và không có tiền căn phạm tội (người tự kỷ không phạm tội) và (c) không có Rối loạn phổ từ kỷ và không có tiền căn phạm tội (không tự kỷ-không phạm tội) (Woodbury-Smith 2005). Chúng tôi thấy rằng, so với nhóm “không tự kỷ – không phạm tội”, nhóm “phạm nhân mắc bệnh tự kỷ” suy giảm trên một số test nhận thức nỗi sợ nhưng không suy giảm trên các test của Học thuyết Tâm trí (Theory of Mind) hay chức năng điều hành. Ngược lại, và như được kì vọng từ y văn, nhóm “tự kỷ không phạm tội” bị suy giảm trên các test của Học thuyết tâm trí và chức năng điều hành nhưng chỉ suy giảm nhẹ trên test nhận thức nỗi sợ.

PHẠM NHÂN CÓ HỘI CHỨNG ASPERGER VÀ NHÂN CÁCH BỆNH

Kết quả Học thuyết Tâm trí bình thường cùng với “suy giảm nhận thức sợ hãi” đưa chúng ta đến giả thuyết rằng những phạm nhân có thể có nhân cách bệnh đồng mắc. Viding (2007) ghi nhận tương tự rằng một số cá nhân có cùng nét nhận thức thần kinh (neurocognitive) của cả Rối loạn phổ tự kỷ lẫn nhân cách bệnh, mặc dù phần lớn người tự kỷ (kể cả người có hành vi chống đối xã hội) không có chung những đặc điểm này.

Hai nghiên cứu sử dụng Bảng đánh giá Nhân cách bệnh hiệu chỉnh (Psychopathy Checklist – Revised, PCL–R) cho ra các kết quả tương phản.

Tại Anh quốc, Murphy (2007) ghi nhận rằng không có bệnh nhân mắc Hội chứng Asperger nào ở Bệnh viện Broadmoor có điểm chung trên PCL-R vượt quá ngưỡng của nhân cách bệnh. Thú vị là, không giống những phần còn lại trong PCL-R, các đối tượng có điểm cao hơn trên thành phần cảm xúc (bao gồm các đặc điểm như mất đi sự ăn năn hối lỗi, cảm xúc thu hẹp, mất sự đồng cảm và giảm chấp nhận trách nhiệm cho một hành động) và điểm thấp hơn trên những thành phần khác so với nhóm so sánh của các bệnh nhân trong bệnh viện không mắc Hội chứng Asperger. Cả hai nhóm bệnh nhân đều có điểm số PCL-R trung bình có thể so sánh được.

Tại Thụy Điển, tuy nhiên, Soderstrom và cộng sự (2005) ghi nhận tổng điểm PCL-R, cũng như điểm trên yếu tố “vô cảm” và “mất kiểm soát hành vi”, có tương quan có ý nghĩa với đặc điểm tự kỷ có khả năng cao. Yếu tố “tương tác giữa người với người” trên PCL-R cho thấy không có những tương quan này, đưa đến việc các tác giả kết luận rằng điểm số trên yếu tố này có thể có đặc điểm chuyên biệt cho nhân cách bệnh, giúp phân biệt cốt lõi của nhân cách bệnh học với những chẩn đoán xác định khác.

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ PHẠM NHÂN RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ CÓ CHỨC NĂNG CAO

Khi số người được chẩn đoán Hội chứng Asperer tăng lên (một phần do tằng nhận thức từ cộng đồng và các chuyên gia), điều này dẫn tới sự gia tăng tương ứng tình trạng này trong bối cảnh pháp y tâm thần.

Một báo cáo từ Royal College of Psychiatrists (2006) phác thảo việc đào tạo các bác sĩ tâm thần chẩn đoán và quản lý Rối loạn phổ tự kỷ. Trong phần kế tiếp sau đây, chúng tôi thảo luận về chẩn đoán và điều trị trong những nhóm đối tượng liên quan đến pháp y (Bảng 2).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Hội chứng Asperger trên người lớn phức tạp do một số khó khăn, bao gồm sự cải thiện có chọn lọc trong suy giảm xã hội, các rối loạn tâm thần đồng mắc và thiếu tiền sử phát triển tin cậy. Để khắc phục những điều này, các chuyên gia làm việc với tù nhân và trong các đơn vị quản thúc có thể sử dụng thường quy một công cụ tầm soát ngắn như bộ câu hỏi Nylander (Hare 1999). Nếu bộ câu hỏi tầm soát này gợi ý bệnh nhân có thể có Hội chứng Asperger, có thể tiếp tục thực hiện lượng giá chẩn đoán.

Phỏng vấn lâm sàng có kiểm soát cẩn thận, cùng với một bệnh sử đầy đủ về sự phát triển xã hội, giao tiếp và hành vi của bệnh nhân thu được từ nguồn quan trọng những người biết rõ sự trưởng thành của bệnh nhân trong nhiều năm, là phần quyết định chính yếu để thiết lập chẩn đoán Hội chứng Asperger. Cũng có thể thay thế bằng một số lượng giá chẩn đoán và tầm soát bán cấu trúc có sẵn, nhưng việc này cũng chỉ gần giống những quyết định lâm sàng phù hợp.

Trong số những người tự kỷ có chức năng cao, chẩn đoán ít khi được đưa ra trong thời kì trẻ em, và việc xác định người cung cấp thông tin tin cậy có thể nhớ lại những chi tiết quan trọng về những hành vi (của bệnh nhân) lúc còn nhỏ là rất khó khăn. Khi không thể đưa ra được chẩn đoán xác định, việc quản lý nên được thực hiện dựa theo nhu cầu gần đây: thiếu chẩn đoán xác định không nên làm cản trở sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc giúp ích và thuận tiện cho sự hòa nhập xã hội (Murphy 2003). Mặc dù Phỏng vấn Chẩn đoán Tự kỷ – Hiệu chỉnh (Autism Diagnostic Interview – Revised, ADI–R; Lord 1994) và Thang quan sát Chẩn đoán Tự kỷ – Khái quát (Autism Diagnostic Observation Schedule – Generic, ADOS–G; Lord 2000) được thiết kế cho trẻ em, cũng có thể dùng để đánh giá chẩn đoán trên người lớn, Đánh giá Asperger Người lớn (Adult Asperger Assessment, AAA; BaronCohen 2005) đặc biệt được tạo ra dùng cho chẩn đoán trên người lớn.

MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU

Một số ít nghiên cứu gần đây đưa ra bằng chứng về sự phát triển của các dịch vụ chăm sóc phù hợp cho phạm nhân tự kỷ. Các phạm nhân được điều trị bởi nhiều chuyên khoa sâu về tâm thần, phản ánh những điều kiện tại chỗ hơn là nhu cầu của chính bệnh nhân (Woodbury-Smith 2005). Đơn vị Hayes tại Bristol, điều hành bởi Hiệp hội Tự kỷ Quốc gia (National Autistic Society) cung cấp những chuyên gia chăm sóc cho các phạm nhân có rối loạn tâm thần với Rối loạn phổ tự kỷ có chức năng cao. Những phương tiện này cũng sẵn có ở một số ít các đơn vị quản thúc tư nhân.

Trong điều trị cho người có Hội chứng Asperger, việc duy trì môi trường điều trị thích hợp là quan trọng. Môi trường (con người, phòng ốc và chương trình) nên được cấu trúc và có thể tiên lượng được. Sự kích thích nên “ít gây xáo trộn” và đủ số lượng nhân viên được đào tạo để quản lý Rối loạn phổ tự kỷ (Royal College of Psychiatrists 2006). Người có Hội chứng Asperger có thể gặp khó khăn khi diễn đạt nỗi lo âu của mình, đưa đến hành vi giận dữ gây hấn, đặc biệt với những biến cố làm thay đổi những gì thường ngày, các nhân viên hay môi trường sống của họ. Các nhân viên có thể bù đắp cho sự thiếu hiểu biết của người bệnh bằng cách nhanh chóng phát hiện ra những dấu hiệu sớm của sự lo âu. Nhân viên cần được hỗ trợ để ứng phó với những đặc thù trong chăm sóc bệnh nhân có Hội chứng Asperger, những người có thể nảy sinh “thách thức” khi phải đối mặt với những thay đổi dù nhỏ.

Với một số tương đối nhỏ bệnh nhân có Hội chứng Asperger, nên xem xét tạo ra một môi trường trị liệu trong khuôn viên bệnh viện của các đơn vị quản thúc mức độ vừa và thấp; ít gây rối loạn cho bệnh nhân có thể được điều trị trong các cơ sở phục hồi chức năng dài hạn. Điều này đòi hỏi đào tạo chuyên biệt các nhân viên chăm sóc cho người bệnh với các dịch vụ chăm sóc tại chỗ, gắn bó với khu vực nội trú của bệnh nhân (Woodbury-Smith 2006). Mặc dù có nhiều dịch vụ chăm sóc phát triển cho một nhóm nhỏ phạm nhân, điều này là công bằng về mặt nhân đạo cũng như về mặt trị liệu. Thêm vào đó, chi phí tài chính cao liên quan đến sự cản trở dù là với rất ít các bệnh nhân không thích hợp ở một thời gian dài trong các bệnh viện quản thúc chặt. Nếu một bệnh nhân suy giảm nhiều về mặt xã hội, sự thay thế bằng một dịch vụ chăm sóc cho người mất khả năng học tập (thiểu năng trí tuệ) có thể sẽ thích hợp hơn (Royal College of Psychiatrists 2006; Woodbury-Smith 2006).

HÓA DƯỢC TRỊ LIỆU CHO CÁC BỆNH TÂM THẦN ĐỒNG MẮC

Bệnh đồng mắc với Hội chứng Asperger khá phổ biến, đó là sự gia tăng tỷ lệ lo âu, trầm cảm, các vấn đề về giấc ngủ và các rối loạn phát triển khác (như hội chứng Tourette, rối loạn tăng động giảm chú ý). Những can thiệp hóa dược có thể giúp ích (Royal College of Psychiatrists 2006). Mặc dù không có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các tác nhân hóa dược khi sử dụng chuyên biệt cho bệnh đồng mắc trên người có Hội chứng Asperger, có vẻ có lý do để dự đoán được những lợi ích (và hiệu quả không mong muốn) cũng tương tự như những báo cáo so với dân số chung. Những nghiên cứu trên trẻ em “tự kỷ chính yếu (core autism)” chỉ ra rằng những triệu chứng như tăng động, co cứng và kích thích có thể cải thiện nhờ vào hóa dược (McDougle 1996; Research Units on Pediatric Psychopharmacology 2002, 2005).

ĐIỀU TRỊ TÂM LÝ

Những can thiệp tâm lý đóng vai trò quan trọng trong phục hồi chức năng cho người tự kỷ. Một số yếu tố mô tả ở trên, gồm có cảm giác cá nhân bị tách khỏi sự phát triển của xã hội, sự bắt nạt và lòng oán hận, có thể trở nên rõ ràng chỉ sau một thời gian dài điều trị, khi mối quan hệ trị liệu đã được xây dựng. Những kỹ thuật như liệu pháp nhận thức hành vi (cognitive–behavioural therapy, CBT) có thể giúp giải quyết những vấn đề nền tảng được xác định. Nó cũng có thể lợi ích trong việc làm giảm những bận tâm về đề tài bạo lực hay tình dục (Barry- Walsh 2004) và trong việc quản lý lo âu và trầm cảm (Attwood 2007), tất cả những điều nay liên quan với sự gia tăng nguy cơ gây hấn (Blair 2005). Một số người có Hội chứng Asperger cảm thấy “trị liệu bằng cách trò chuyện (talking therapy)” gặp khó khăn và có thể thích trị liệu bằng nghệ thuật hay âm nhạc hơn. Trong một số điều kiện, đánh giá độ mạnh và những phương diện tâm thần kinh dễ bị tổn thương có thể thích hợp hơn để quản lý.

Không có bằng chứng nào thấy rằng cách tiếp cận phân tâm học có hiệu quả.

Đào tạo các kỹ năng xã hội có thể giúp ích để phục hồi chức năng. Rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng của nó trong Hội chứng Asperger, nhưng các nhóm đào tạo kỹ năng xã hội cung cấp cơ hội giải quyết một số yếu tố liên quan đến những hành vi khó khăn. Mặc dù không có những nguyên tắc chắc chắn như các “nhóm xã hội” vận hành như thế nào, những nhóm này nên nhỏ và mỗi lần gặp gỡ nên được tổ chức ở cùng một nơi và một thời điểm nhất định. Các vấn đề như làm cách nào cư xử trong những điều kiện khác nhau và cung cấp những “nguyên tắc xã hội” có thể là một phần lồng ghép. Các kỹ thuật quản lý tính bắt người khác chịu đựng của những mối quan tâm khép kín (có thể không tương hợp xã hội) cũng được mô tả.

Khả năng đồng cảm được cho là giúp bảo vệ người bệnh không bị trở thành nạn nhân của người khác  (Farrington 2007), và mất đi sự đồng cảm có thể ẩn chứa một nguyên nhân nền tảng cho việc phạm tội của người có Hội chứng Asperger (Wing 1981; Woodbury-Smith 2005). Các kỹ thuật hướng tới sự đồng cảm thấp trên phạm nhân bao gồm đào tạo các kỹ năng nhận thức hành vi (Farrington 2007), kỹ thuật sắm vai (role-playing) và sử dụng tương tác mềm. Ví dụ, “Đọc tâm trí (Mind Reading)”, một hướng dẫn tương tác cảm xúc, được ghi nhận cải thiện đáng kể khả năng của người lớn có Hội chứng Asperger trong việc ghi nhận đa dạng cảm xúc và trạng thái tâm thần phức tạp trong một giai đoạn 10 – 15 tuần (Golan 2006).

HƯỚNG NGHIỆP

Thất nghiệp là một yếu tố nguy cơ phạm tội, cũng như người bệnh dễ phạm tội hơn trong giai đoạn không làm việc (Farrington 2007). Một số đơn vị quản thúc cung cấp chuyên gia trị liệu nghề nghiệp với quan điểm những khó khăn đặc biệt khi các phạm nhân bệnh tâm thần tìm kiếm việc làm thích hợp là hậu quả của tiền sử tù tội và bệnh tâm thần của họ. Chuyên gia hướng nghiệp liên lạc với các trường dạy nghề để xác định các khóa giáo dục phù hợp. Người có Hội chứng Asperger có thể được giúp đỡ để xác định chương trình đào tạo và công việc sau đó, với sự cung ứng thường xuyên những nhà tuyển dụng biết thông cảm.

Trị liệu nghề nghiệp cũng có thể giúp ích cho người bệnh xác định và theo đuổi các trò chơi giải trí giúp làm giảm trải nghiệm lo âu thường thấy trong hội chứng này.

Bảng 2. Chẩn đoán, điều trị và nguy cơ trên phạm nhân mắc Hội chứng Asperger
Chẩn đoán

·        Sử dụng thường quy các công cụ tầm soát trong pháp y

·        Lượng giá chẩn đoán (ADI–R, ADOS–G, AAA)

Đánh giá và quản lý nguy cơ

·        Đánh giá các nguy cơ chuyên biệt của tự kỷ

·        Chuyển từ từ đến những đơn vị quản thúc ít và cộng đồng

Điều trị

·        Môi trường trị liệu thích hợp

·        Hóa dược trị liệu cho các rối loạn tâm thần đồng mắc

·        Những can thiệp tâm lý:

Ø CBT, trị liệu âm nhạc và nghệ thuật giúp giả quyết các vấn đề bị bắt nạt và oán hận

Ø Đào tạo kỹ năng xã hội

Ø Đào tạo kỹ năng đồng cảm sử dụng CBT, sắm vai hay tương tác mềm

Ø CBT làm giảm những bận tâm, lo âu và trầm cảm

·        Giáo dục và hướng nghiệp


TIÊN LƯỢNG VÀ TÁI PHẠM

Một nghiên cứu của Hare và cộng sự cho thấy rằng những phạm nhân Rối loạn phổ tự kỷ dành nhiều thời gian (trung bình 11.26 năm) ở các cơ sở quản thúc chặt hơn so với những phạm nhân mắc các bệnh tâm thần khác (Hare 1999). Điều này có thể liên quan đến thiếu những cung ứng cộng đồng ở nơi mà họ được thả về. Việc ở lại lâu hơn tương đối có thể là nguyên nhân làm biểu hiện quá mức của bệnh nhân Hội chứng Asperger trong các đơn vị quản thúc chặt ở Anh. Hare và cộng sự do vậy đề nghị phát triển các đánh giá nguy cơ nhạy cảm tự kỷ (autism-sensitive risk assessments). Những đánh giá này nên đưa vào giải thích các hoàn cảnh hay nguyên nhân dẫn đến hành vi phạm tội  (Wing 1997), đặc biệt là vai trò của những mối quan tâm khép kín đối với tiền án phạm tội trước đó, sự cố gắng tạo ra những quan hệ tình cảm thông qua sự quấy rối, những tiếp xúc không đứng đắn, cũng như những yếu tố nguy cơ trên lâm sàng (Bảng 3).

Người có Rối loạn phổ tự kỷ bị giam giữ ở những đơn vị quản thúc chặt dễ bị tổn thương hơn với sự dò xét, hà hiếp và hăm dọa bởi đặc tính “kì dị” và ngây thơ về mặt xã hội của họ. Những nguy cơ (đối với người khác và chính bản thân người bệnh) tăng lên từ những yếu tố kể trên kết hợp với sự mất khả năng diễn đạt thích đáng nỗi buồn khổ của họ. Đánh giá nguy cơ, do đó, nên được đưa vào giải thích bất cứ yếu tố nào bảo vệ chống lại cơn gây hấn bộc phát trước khi bị bắt giam.

Hành vi ổn định của một phạm nhân mắc bệnh tâm thần trong môi trường giam giữ thường được dùng như một chỉ dấu cho quá trình bệnh của họ. Tuy nhiên, Wing (1997) đề cập đến việc các bệnh nhân có Hội chứng Asperger ứng xử trong cách quản lý chuẩn mực trong một môi trường đặc biệt có thể tái phạm tội nếu họ được chuyển đến một đơn vị ít phù hợp hơn hay không quen với những nguyên tắc và thói quen mới. Môi trường (như đã đề cập từ trước) thay thế trong tương lai là yếu tố quyết định trong quản lý nguy cơ trên bệnh nhân có Hội chứng Asperger. Trong số những nhóm phạm nhân, mất thông hiểu về hậu quả của hành vi phạm tội của mình và lý lẽ biện hộ cho những hành động bằng cách tự coi mình là trung tâm về sau này sẽ làm tăng nguy cơ tái phạm tội khi chuyển đến những nơi quản thúc ít hơn hay được trả về cộng đồng (Wing 1997; Hare 1999).

Vấn đề nguy cơ do lập dị và tỷ lệ nền tái phạm là cần thiết để xác định bệnh nhân Hội chứng Asperger tại những cơ sở quản thúc. Nếu tính đến sự thay đổi, điều quan trọng là cho phép bệnh nhân có thời gian để làm quen với những chuyên gia chủ chốt chăm sóc họ, cũng như họ dễ tìm được công việc với những chuyên gia không quen ngay cả khi có nhiều đe dọa từ việc thay đổi môi trường vật lý.

Bảng 3. Những yếu tố nguy cơ trên lâm sàng mà phạm nhân có thể gặp phải
·        Những biến cố trong đời sống, bao gồm việc thay đổi những thói quen cá nhân đã được thiết lập hằng ngày

·        Ảnh hưởng từ những khả năng chống đối xã hội với người khác

·        Điều kiện sống không ổn định

·        Làm mới lại những bận tâm về bệnh tật

·        Những quan tâm mới trong việc theo đuổi các mối quan hệ mật thiết


PHẠM TRÙ PHÁP LUẬT

Đối với người có Rối loạn phổ tự kỷ dính líu tới hệ thống tòa án hình sự, điều quan trọng là nhận định được khả năng tác động của rối loạn trên trách nhiệm hình sự, năng lực tâm thần, bào chữa thích hợp và khả năng chịu trách nhiệm của nhân chứng (Royal College of Psychiatrists 2006). Y văn liên quan đến những phạm trù quan trọng này hoàn toàn không đầy đủ. Ví dụ, trong mối liên quan với ý thức phạm tội (mens rea), có thể có tranh luận rằng một số người có Hội chứng Asperger hiểu biết về hậu quả những hành động của mình là không đủ để họ phải chịu trách nhiệm đạo đức (hay hình sự) cho hành vi phạm tội của mình (BarryWalsh 2004; Schwartz-Watts 2005). Cũng có những tranh cãi về năng lực (tâm thần) chung yêu cầu bởi các tòa án Hoa Kỳ để thiết lập bào chữa thích đáng sẽ gặp khó khăn khi tiến hành trên nhiều người có Hội chứng Asperger (Barry Walsh 2004). Những vấn đề liên quan tương tự cũng gia tăng khi áp dụng tiêu chuẩn của các tòa án Anh quốc cho nhóm bị cáo này. Những nghiên cứu và thảo luận sâu hơn là nhu cầu khẩn cấp để cung ứng hướng dẫn cho các bác sĩ khi đối mặt với việc đưa ra các quyết định liên quan đến vấn đề này.

NGHIÊN CỨU SÂU HƠN

Một nhu cầu khẩn cấp đặt ra cho các nghiên cứu sâu hơn là phân loại bản chất lâm sàng trong nhóm các phạm nhân. Chuyên biệt hơn, tỷ lệ hiện mắc Hội chứng Asperger trong số những người bị canh giữ tại các cơ sở dịch vụ tâm thần có quản thúc mức độ trung bình và nhẹ là cần thiết để xác định sự phát triển của các cơ sở dịch vụ này cho phần lớn các phạm nhân mắc hội chứng khi họ cần được canh giữ lâu hơn vì thiếu kiến thức về các phương pháp phục hồi chức năng. Để được hiệu quả, những nghiên cứu này nên đánh giá lợi ích của các can thiệp chuyên sâu và giới hạn của chương trình trị liệu khái quát trong phục hồi chức năng pháp y. Hy vọng rằng các bác sĩ sức khỏe tâm thần khi được trang bị sẽ có những đóng góp hữu hiệu vào sự cô lập xã hội trên người mắc Hội chứng Asperger và giúp họ phục hồi chức năng có hiệu quả hơn.

Updated: 5 Tháng Mười Hai, 2016 — 9:41 sáng

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Frontier Theme