Báo cáo một trường hợp nhân cách bệnh ranh giới

NHÂN CÁCH BỆNH RANH GIỚI:

“VỀ CƠ BẢN TÔI KHÔNG THÍCH ỨNG ĐƯỢC…”

 

Nguồn: Meloy, J. Reid, and Carl B. Gacono. “A Borderline Psychopath:” I was basically maladjusted…”.” Journal of personality assessment 61.2 (1993): 358-373.

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

Trung tâm Pháp y Tâm thần khu vực Thành phố Hồ Chí Minh

 

Một trường hợp nam 21 tuổi người da trắng phạm tội trộm cướp và giết người được trình bày. Thang đánh giá Rorschach của bệnh nhân được phân tích và diễn giải theo phương pháp cấu trúc tâm lý (psychostructural) (Exner, 1986a) và tâm động học (psychodynamic) (Cooper, Perry, & Arnow, 1988; Gacono & Meloy, 1992; Kwawer, 1980). Kết quả dùng để hiểu rõ sự hiện diện và tương tác lẫn nhau của cả đặc điểm nhân cách bệnh (psychopathy) và cấu trúc nhân cách ranh giới (borderline peronality organization) trong nam thanh niên bùng nổ cơn giận và tàn ác này.

Mặc dù trong bài báo có ảnh hưởng lớn của Knight (1953), ông đề nghị một cách nghịch lý rằng ranh giới (borderline) không được dùng như một phương diện chẩn đoán, vẫn có nhiều y văn nghiên cứu liên quan đến nhân cách bệnh học ranh giới được thực hiện trong 40 năm qua (Grotstein, Solomon, & Lang, 1987). Công việc ban đầu của Kernberg (1966, 1967, 1968) đã đưa khái niệm cấu trúc nhân cách loạn thần kinh chức năng (neurotic), ranh giới (borderline) và loạn thần (psychosis), lên cực điểm trong sự phát triển học thuyết của mình (Kernberg, 1984) về kiểm tra tính thực tại, nhân dạng (identity) và các khía cạnh phòng vệ từ đó phân ranh giới những mức độ nhân cách này. Nhiều đặc điểm hình thành được đưa ra giả thuyết nhằm cắt dọc qua những phương ngang này của sự phát triển (Kernberg, 1975).

Trong nghiên cứu thứ tư trong chuỗi những khảo sát cấu trúc và đặc điểm hình thành nhân cách trên từng trường hợp cụ thể này (Gacono, 1992; Meloy, 1992a; Meloy & Gacono, 1992b), chúng tôi trình bày một trường hợp nam thanh niên được xếp vào mức độ nhân cách ranh giới và đặc điểm nhân cách bệnh. Kết quả của thang đánh giá Rorschach được dùng để nhận thức thực nghiệm hai chiều kích (dimension) này của nhân cách. Cách tiếp cận của chúng tôi với dữ liệu Rorschach có cả tính chất cấu trúc tâm lý lẫn tâm động học.

NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP

Chet là một nam thanh niên 21 tuổi người da trắng, con thứ hai trong một gia đình nguyên lành. Mẹ anh ta lớn lên ở Jamaica và là một nhân viên kỹ thuật y học (medical technician). Cha bệnh nhân sinh ra ở Iowa và theo nghề hải quân; hiện tại ông đang là chủ một quán bar. Người cha theo mô tả của mẹ và các con là một người nghiện rượu hoang hưởng đã từng có ý tự sát ba lần khác nhau. Cũng có tiền căn gia đình cha mẹ nghiện rượu, trầm cảm và tâm thần phân liệt.

Mặc dù thai kì và chuyển dạ sinh Chet được báo cáo bình thường, trong vài tháng đầu, mẹ bệnh nhân đã phải dọn đến ở tại hệ thống hỗ trợ của mình, bắt đầu gia tăng lo âu, và khó khăn cho Chet ăn. Bất kể những vấn đề cần sự chú ý y khoa này, Chet vẫn tăng cân và phát triển bình thường.

Chet mắc chứng đái dầm đến năm 4 tuổi và đến 6 tuổi có biểu hiện không nghe lời cha mẹ và thầy cô và gây hấn với đồ chơi. Cơn giận dữ và gây hấn của bệnh nhân bắt chước được (và để trả đũa thụ động lại) từ cha mình, người lạm dụng và tàn nhẫn trên thân thể, mặc dù không phải là tình dục, với cả bệnh nhân lẫn mẹ của mình. Bệnh nhân sau đó kể lại rằng mình bị cưỡng bức và quấy rối lúc 6 tuổi nhưng rồi sau đó lại nói rằng mình đã nói dối, thêm vào “khi bạn chuẩn bị làm một diễn viên, bạn cần một sân khấu thích hợp”. Những thay đổi cuộc sống thường xuyên do công việc của người cha, và thân thể lớn quá cỡ của Chet làm cho (bệnh nhân) liên tục bị trêu chọc và thách thức từ những đứa trẻ lớn hơn và lấy mất đi số ít cơ hội duy trì những mối quan hệ bạn bè đồng trang lứa.

Năm 8 tuổi, tiền sử bệnh tâm thần của Chet bắt đầu. Cha mẹ bệnh nhân kể rằng cậu ta sẽ tốt hơn nếu họ chia tay. Mẹ bệnh nhân không đồng ý điều này. Chet được dùng thử Methyphenidate trong 1.5 năm để điều trị chứng tăng động của mình. Mẹ cậu ta bắt đầu cô lập và trầm cảm khi người cha trở về từ một cuộc triển khai lực lượng hải quân và lạm dụng Chet. Bà mẹ tìm đến thuật chiêm tinh và các nhóm tôn giáo để đương đầu (với thực tại cuộc sống).

Chet bắt đầu dính vào những đứa trẻ hư hỏng khác. Phù hợp với một chẩn đoán rối loạn ứng xử (conducr disorder), những vấn đề hành vi của bệnh nhân biểu hiện những tội phạm vặt vãnh, sử dụng ma túy, học lực kém, trốn học và cãi vã dai dẳng trong gia đình. Giữa tuổi vị thành niên, bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm phản ứng (reactive depression) với bạo lực mà cậu ta đã gánh chịu từ cha mình. Như bác sĩ đến tìm hiểu cậu ta, đã viết “mặc dù khuynh hướng hoang tưởng và gắn kết với cộng sinh với mẹ mình, Chet trong các mối quan hệ rất cạn cợt và nói về những âm mưu tự cao với một số người, thường liên quan đến những ý tưởng nhân cách chống đối xã hội (sociopathy) như bán ma túy và trở nên giàu có”. Tiền căn sử dụng chất trong tuổi vị thành niên của bệnh nhân liên quan đến cần sa, Phencyclidine, LSD, Methamphetamine và rượu.

Ba năm trước thời điểm phạm tội, khi Chet 17 tuổi, cha mẹ bệnh nhân ly hôn. Chet dọa giết cha mình và tự báo cáo có hai lần cố ý tự sát. Trong cùng năm, Chet trở nên giữ bí mật và lãnh đạm hơn với mẹ. Do bị mẹ khiển trách nhẹ, cậu ta đốt trường cấp ba của mình và bị bắt giữ trong khi đang xem lính cứu hỏa làm việc. Cậu ta bị giam trong Trụ sở Thanh thiếu niên và sau đó nhập vào bệnh viện tâm thần khoảng 2 tháng.

Khám thực thể bệnh nhân bình thường. Test tâm lý, lúc này là 2 năm trước thời điểm phạm tội, cho thấy phạm vi trí năng trung bình. Không có bằng chứng của suy giảm thực tổn. Kiểm tra tính phóng chiếu (projective) cho thấy, sự rối loạn đáng kể trong lĩnh vực những mối quan hệ tương tác giữa người với người và lòng tự trọng rất thấp. Việc thích nghi với thất bại và khả năng ứng phó với stress rất mong manh, và trầm cảm cũng như cảm giác gây hấn hung hăng là nổi bật. Cơ chế phòng vệ điển hình là phóng chiếu (projection) và phủ định (denial), và một rối loạn tư duy ngấm ngầm xuất hiện.

Tổng kết tình trạng khi xuất viện, một phần, có khuynh hướng giả nhân cách bệnh chống đối xã hội đáng kể (pseudo-sociopathic), cũng như những cảm xúc gây hấn hung hăng ngấm ngầm sâu kín, và thỉnh thoảng bộc lộ. Rối loạn ái kỷ (narcissictic) bên dưới rất nghiêm trọng, tư duy không có tính loạn thần điển hình, bệnh nhân có những thời điểm biểu hiện nhiều hơn những rối loạn nặng nề của tư duy và ý thức gợi ý một rối loạn cảm xúc trầm trọng.

Chẩn đoán xuất viện là rối loạn ứng xử và rối loạn nhân cách ranh giới với những đặc điểm ái kỷ.

THỜI ĐIỂM PHẠM TỘI

Nạn nhân là một người chơi đàn ống trong nhà thờ và thôi chức vụ mục sư thuốc phái Baptist, đã chết trong căn hộ của mình ít nhất 5 ngày trước khi cảnh sát phát hiện ra xác ông ta. Khám nghiệm tử thi cho thấy nhiều vết bầm tím ở thân mình và ở mặt, cũng như gãy xương mũi. Có thêm những vết gãy trên xương ổ mắt, và gãy thẳng ở nền sọ. Nguyên nhân tử vong là chấn thương đầu. Nạn nhân được tìm thấy với quần áo đầy đủ, tay và chân bị buộc vào dây điện thoại. Mặt nạn nhân được phủ lên bởi một cái khăn (Geberth, 1990).

Điều tra của cảnh sát tìm đến một bé trai 14 tuổi đã có mặt trong suốt vụ giết người. Bé trai này được đưa đến bữa ăn tối bởi nạn nhân, một người có chứng ấu dâm, và cuối cùng đồng ý quan hệ tình dục với ông ta trước khi Chet và một nam thanh niên khác đến căn hộ của nạn nhân. Bốn người ngồi nói chuyện trong phòng khách và sau đó Chet trở lại từ nhà bếp và dí một cái nĩa lên cổ họng nạn nhân, đe dọa làm hại ông ta. Bé trai (14 tuổi) bị cột tay và bị nam thanh niên còn lại đưa vào phòng ngủ của nạn nhân, rồi sau đó bị trói lại. Cậu ta không thấy cuộc sát hại, nhưng nghe những tiếng động giống như những cú đánh vào đầu, cổ họng, bụng và ngực của nạn nhân và những lời khẩn cầu trợ giúp y tế. Sau khi giết người, Chet và đồng bọn lấy trộm máy ghi âm, thẻ tín dụng và những tài sản khác của nạn nhân. Họ quyết định từ bỏ cuộc sống trẻ vị thành niên. Chet bị nghe được đã nói với nạn nhân “ Tao đến để giết mày, tao là một thằng điên bần tiện. Nếu tao bị bắt họ sẽ tống tao vào bệnh viện tâm thần”.

Khi bị bắt, Chet đã thú nhận phạm tội. Tôi hạ gục gã, đá, vặn đầu gã xoay tròn, sau đó giết gã vì gã đã hãm hiếp một người bạn nhỏ của tôi và mẹ cậu bé không thể nào đến báo cảnh sát được.

Chet kể lại mình đã “nghiện ma túy” và “là một người lủi thủi một mình với tâm trí vẫn ổn” có những mối quan hệ ở trung tâm của những hành động phạm tội xung quanh, như phá hoại tài sản, ăn cắp, và trộm xe hơi. Cậu ta xác nhận rằng mình và người bạn đã lên kế hoạch đi cướp và giết chết nạn nhân trước khi họ đến căn hộ của ông ấy. Chet cho biết cảm giác “rúng động (upset)” về hành động phạm tội, nhưng thừa nhận rằng mình có thể giết nạn nhân lại một lần nữa bởi vì cậu ta biết rằng nó dễ dàng hơn. Chet nói “tội của tôi xứng đáng bị bỏ tù”.

Trong quá trình tạm giam và xử án, cậu ta được điều trị trong thời gian ngắn tại đơn vị pháp y nội trú vì ý tưởng tự sát, trầm cảm, khóc, lo âu, và tự báo cáo ảo thanh và ảo thị. Bệnh nhân không đáp ứng với thuốc chống loạn thần, tuy nhiên lại đáp ứng với hydroxyzine pamoate (một thuốc kháng histamine) và doxepin hydrpchloride (một thuốc chống trầm cảm). Tại thời điểm làm test tâm lý, bệnh nhân đang dùng doxepin 50 mg 2 lần/ngày and 100 mg trước khi đi ngủ. Chet cũng được thực hiện MMPI, Thang đánh giá Trí tuệ Wechsler trên người lớn – Hiệu chỉnh (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R; Weehsler, 1981) và Thử nghiệm Tổng giác (Thematic Apperception Test, TAT; J’m,Murray, 1943). MMPI của bệnh nhân không có hiệu lực, kết quả sơ lược “nói dối (fake bad)”. Điểm số trên WAIS-R là VIQ (trí tuệ ngôn ngữ) 96 điểm, PIQ (trí tuệ thực hành) 90 điểm, và FSIQ (trí tuệ chung) 94 điểm, phù hợp với test trước đó. Cậu ta định nghĩa từ chửi rủa (tirade) trong test phụ (subtest) từ vựng là “nói chuyện tàn bạo (sadistic talk)”. Đối với test phụ thông hiểu liên quan đến liên quan đến việc tìm kiếm một bao thư trên đường phố, cậu ta nói “ Tôi đề nghị gửi nó, nhưng sẽ không mở nó ra”. Trả lời TAT của cậu ta với Card 18GF đáng chú ý là “Cô gái này là một sát nhân có nhân cách bệnh, cô kẹp mẹ mình vào cầu thang và bóp cổ bà đến chết. Và sau đó cơ thể bà lão ủ rủ vì cô để cuộc sống của bà ta khốn khổ và cô ta chỉ làm nó thêm chán và cô ta thích thú với những gì đã làm với mẹ mình làm cho bà ta điên khùng”. Test Rorschach được thực hiện 2 tuần sau vụ giết người.

KẾT QUẢ

Bảng 1 trình bày giao thức Rorschach. Bảng 2 trình bày chuỗi các điểm số, và Bảng 3 trình bày tổng kết có cấu trúc, bao gồm được thực hiện bằng Chương trình Tính điểm Rorschach (Rorschach Scoring Program, Version 2 (Exner, Cohen, & Mcguire, 1990). Bảng 4 chứa các loại định nghĩa mô hình của mối quan hệ tương tác giữa người với người nguyên gốc (Kwawer, 1980), Bảng 5 trình bày những phòng vệ Rorschach (Cooper, Perry, &Arnow, 1988), và Bảng 6 trình bày điểm số gây hấn (Exner, 1986a;Meloy & Gacono, 1992a) của giao thức này.

Bảng 1. Giao thức Rorschach của nhân cách bệnh ranh giới

Card I

1.     Con quỷ – hãy nhìn tai, mắt và sừng trên đầu nó – đó là những gì con quỷ cần có, phải không? [đây là tai, sừng, miệng, răng, cằm]

2.     Hai con chim ruồi đang cố gắng hút mật hoa – những cánh hoa, mỏ chim, bông hoa đây [đây là mỏ chim, cánh hoa, bông hoa]

3.     Một cái đầu lâu rỗng [đầu lâu của một loài động vật có sừng, con bò, giống như cát trên sa mạc (?) xương, sừng, mắt, lỗ mũi]

Card II

4.     Một con bướm chúa nhìn từ trên xuống [hai cánh màu đỏ]

5.     Các nhân vật hoạt hình, những chú hề vỗ tay [tay và mặt là màu đỏ mỗi bên, bạn cũng có thể làm cơ thể mình như vậy]

6.     Một dụng cụ kỹ thuật [hình dạng, nó trông như một vật nhân tạo]

Card III

7.     Một loài vật to lớn có nhiều mỡ – nhìn theo hướng này, có thể là một phụ nữ áo đen với thứ gì đó ở giữa – đã từng thấy thứ như vậy? Đây là một con nhện, móng vuốt, răng, mắt [cánh tay, khớp của con cua, bóng ma]

8.     Hai người phụ nữ, tranh giành trên một số túi tạp hóa, chất màu đỏ là phần lộn xộn họ tạo ra, cố gằng xé cái túi đựng đồ khi đi mua sắm thành hai nửa, đây là thứ rơi ra của nó [chân, hông, ngực phụ nữ, cổ – chúng là người-gà (chickenpeople), không có miệng, chỉ có mỏ. Dấu vết này là chỗ nước xoáy. Cái này giống như tôi đạp vỡ chai đựng nước sốt mayonnaise, nhưng nước sốt không có màu đỏ, mức dâu tây]

Card IV

9.     Nó là một loại sinh vật [cái đầu con dê với những cái cánh bị gấp lại, đây là chân, đuôi]

10.                         Một sinh vật với chân mềm, đầu, hai mắt, tay trông giống móng vuốt ở mỗi bên [giống con khủng long, đây là đuôi, mắt mỗi bên, tay giống móng vuốt, đây là đuôi, đây là chân]

Card V

11.                         Một con ngựa đang bị một con gấu ăn thịt [đây, đầu và guốc của con ngựa đang cố gắng thoát ra]

12.                         Cũng là một con chim [đây, đang bay lướt qua mặt nước, và hình ảnh phản chiếu]

13.                         Một con bướm [theo hướng này, toàn bộ vật thể]

Card VI

14.                         Một cây súng đang bắn ra lửa, đó là tất cả hình ảnh [xem này (che một nửa hình ảnh) nó giảm âm thanh, tay cầm, cò súng, đạn]

Card VII

15.                         Một con lợn, phải vậy không? [đây là mũi, răng]

16.                         Một người phụ nữ đang nhảy và tóc của cô ta trên ngọn lửa. Mông, mũi giày, một bàn tay và một cánh tay ở đây – cô ta để đầu mình lắc lư (cười) – cô ta đang nhảy [đây là tóc, cánh tay, cái đầu lắc lư]

17.                         Những con rệp hay một phần con lợn, đầu của nó, chúng xé rách dạ dày con lợn, chân, đầu ở đây. Nó có lỗ thủng trong một phần nhỏ?

18.                         Hai người Mexico, bạn biết điều đó từ cái đầu của họ? Họ ra vẻ trịch thượng và nhìn xuống vai mình [giống như khi bạn thè lưỡi ra, thè lên]

19.                         Một quả hạch và cái then cài của [đây là khoảng trống]

Card VIII

20.                         Anh ta ở trên tảng đá, một cái gốc cây, những nhánh cây, anh ta cố gắng gắn nó lại, con hảy ly, bò trên nó – một chân ở đây, một chân trong không trung, trên khúc gỗ hay cành cây [giống như bên phải ở đây, khúc gỗ, cành cây, loài gặm nhấm]

Card IX

21.                         Đầu và thân mình của một em bé – chúng không dính vào dây rốn và ruột bị lòi ra ngoài – có thể xảy ra thực sự? Nó có thể chảy máu đến chết? [mũi, màu sắc, thêm cơ thể mập béo nữa – nó có màu đỏ khi ra ngoài – đây là ruột màu xanh lá cây và màu cam khi ra ngoài]

22.                         Con rệp, nhãn cầu, xương, áo giáp, bàn chân, móng vuốt, đuôi [đây là mắt, móng vuốt, xương, áo giáp và đuôi]

Card X

23.                         Nó nhắc tôi đến loài giáp xác ở biển. Vùng màu rộng đỏ ở hai bên, giáp xác [san hô đỏ giống như vậy]

24.                         Một số người đưa gì đó cho người khác [màu xanh ở đây, trên một vách đá]

25.                         Những cái này giống tôm hùm [tất cả chân]

26.                         Đây trông giống con rệp – một số người dùng khoan để ép nó, máu đây, khoan xuyên quan một chân, cái ta cầm và điện nguồn ở đây [những con gián, hai cái râu và chân, một cái xương chạc ở đây, cái tay cầm màu vàng]

27.                         Đây là người đàn ông, kéo theo hai con cá ngựa – giống với Shamu (tên một con cá voi giết chết người – người đàn ông leo lên lưng nó, bạn đã từng chưa? [tóc, chân và con cá ngựa, một cây súng ngắn ở đây]


Bảng 2. Điểm số nhân cách ranh giới

Bảng 3. Tổng kết cấu trúc nhân cách bệnh ranh giới

Bảng 4. Kiểu mẫu tương tác nguyên thủy (Kwawer, 1980)

Tiêu chuẩn Tần số
1.     Nhấn chìm (Engulfment) 0
2.     Kết hợp cộng sinh (Symbiotic merging) 0
3.     Cộng sinh bạo lực, phân chia, và tái hợp (Violent symbiosis, separation, and reunion) 6
4.     Tiến trình nội tâm ác tính (Malignant internal processes) 1
5.     Sinh và tái sinh (Birth and rebirth) 1
6.     Ẩn dụ và biến đổi (Metamorphosis and transformation) 0
7.     Ái kỷ phản chiếu (Narcissistic mirroring) 1
8.     Tách rời – phân chia (Separation-division) 0
9.     Rối loạn ranh giới (Boundary disturbance) 3
10.                        Biểu tượng tử cung (Womb imagery) 0
Tổng cộng 12
%R 30%


Bảng 5. Thang phòng vệ Rorschach (Cooper, Perry, & Arnow, 1988)

Mức độ cấu trúc nhân cách Phòng vệ Tần số %
Neurotic Phủ định mức độ cao (Higher level denial) 2  
Trí thức hóa (Intellectualization) 0  
Cô lấp (Isolation) 2  
Phản ứng ngược (Reaction formation) 0  
Dồn nén (Repression) 0  
Lý tính hóa (Rationalization) 0  
Phủ định Pollyannish (Pollyannish denial) 0  
Tổng cộng 4 15%
Ranh giới (Borderline) Phá hủy (Devaluation) 5  
Độc đoán (Omnipotence) 0  
Lý tưởng hóa thô sơ (Primitive idealization) 0  
Phóng chiếu (Projection) 5  
Đồng nhất hóa phóng chiếu (Projective identification) 2  
Phân cắt (Splitting) 3  
Tổng cộng 15 58%
Loạn thần (Psychotic) Phủ định hưng cảm (Hypomanic denial) 0  
Phủ định nghiêm trọng (Massive denial) 7  
Tổng cộng 7 27%
  Tổng điểm 26 100%

 

Bảng 6. Điểm số gây hấn (Meloy & Gacono, 1992a)

Gây hấn (Exner, 1986a) 3
Nội dung gây hấn 7
Quá khứ gây hấn 3
Khả năng gây hấn 0
Chứng ác dâm (Sadomasochism) 1
Tổng điểm 14


BÀN LUẬN

Test Rorschach của Chet biểu lộ cả cấu trúc nhân cách ranh giới (borderline personality organization) lẫn đặc điểm hình thành nhân cách bệnh (psychopathic character formation). Cách tiếp cận của chúng tôi với dữ liệu trên trường hợp cụ thể này, vừa có tính chất cấu trúc tâm lý, vừa có tính chất tâm động học, trong bối cảnh tính giá trị đồng tồn tại. Giả thuyết lâm sàng vào có thể có triển vọng mà chúng tôi có thể suy luận được, dựa trên hoàn cảnh và hành vi của Chet, và test Rorschach hỗ trợ thế nào cho giả thuyết này? Chúng tôi sẽ lần lượt giải quyết từng vấn đề.

Giả thuyết 1: Có sự đồng nhất hóa (identification) mạnh mẽ với kẻ hung bạo/gây hấn đối với mình (aggressor), trong trường hợp này, là người cha. Meloy (1988) giả thuyết rằng sự đồng nhất hóa nguyên phát của nhân cách bệnh là với “ngã khách thể xa lạ (stranger selfobject)” (Grotstein, 1982), hay trong cách gọi của trường phái Freud là kẻ hung bạo/gây hấn đối với mình (aggressor) (Freud, 1966). Điều này được thấy bởi biểu hiện nội tâm của Chet tràn ngập sự gây hấn hung hăng, cậu ta cũng đồng nhất mình với kẻ hung bạo (người cha). Nghiên cứu kỹ giao thức của Chet (Bảng 1) cho thấy nhiều phản ứng gây hấn: gây hấn trong Hệ thống Thông hiểu (Comprehensive System, Exner, 19861a) chỉ xảy ra trong hiện tại (8, 11, 26) và nhiều chỉ số gây hấn tăng tiến nhiều hơn – nội dung gây hấn (1, 7, 10, 14, 22 26,27), quá khứ gây hấn (16, 17, 26) và chứng ác dâm (16) – madomasochism. Bảng 6 cho thấy tổng cộng 14 phản ứng gây hấn.

Mặc dù mối liên hệ giữa phản ứng gây hấn trên test Rorschach với việc gây hấn trong thế giới thực tại là một vấn đề trong các quần thể liên quan đến pháp y (Gacono, Meloy, & Berg, 1992 Meloy & Gacono, 1992a), ủng hộ từ một trường hợp riêng lẻ cho mối tương quan trong ca này là rất lớn. Gây hấn là một sự lai trộn đặc biệt và có tính tàn ác, hiển thị rõ ràng trong những phản ứng bản năng có thể xảy ra của người đọc khi nhìn vào các câu trả lời (ví dụ, phản ứng 21 và 26). Xu hướng gây hấn phái sinh chiếm ưu thế trong các khách thể nội quan của Chet.

Vũ khí (“Súng”, “Súng ngắn”) cũng xuất hiện như một nội dung gây hấn (14,27) và có thể được hiểu theo lý thuyết như một nhân cách bệnh đồng nhất hóa hay gắn kết với khách thể dữ dội (Meloy, 1992b). Tri giác về vũ khí thường chứa đầy những đặc điểm của sự kiểm soát tuyệt đối, tự cao tự đại, và tính ái kỷ không gì lay chuyển.

Không có sự lo âu hay cảm giác vô dụng (Y=0) đi kèm với nhiều chỉ số gây hấn, cho thấy bản chất tương hợp bản ngã (egosyntonic) của sự gây hấn của Chet. Trong trường hợp này, Y=0 cùng với cảm xúc thờ ơ tách rời (T=0), cả hai đẩy mạnh khả năng bạo lực cướp bóc hướng đến nạn nhân (Gacono& Meloy, in press), được xác nhận bởi sự chuẩn bị và lên kế hoạch của Chet cho vụ cướp của và giết nguời. Cả sự thờ ơ kéo dài và bạo lực cướp bóc (Meloy, 1988) được ghi nhận có sự phân biệt khác nhau giữa những hành vi phạm tội có và không có nhân cách bệnh (Gacono & Meloy, 1991; Williamson, Hare, & Wong, 1987). Những nhân cách bệnh thường có nạn nhân là nam giới xa lạ, có phần phù hợp với trường hợp này.

Chỉ số cuối cùng ủng hộ cho giả thuyết này là 4 phản ứng không gian. Không như những kì vọng trên người lớn bình thường (Exner, 1986a), nhưng đặc điểm của rối loạn nhân cách chống đối xã hội (Gacono & Meloy, 1992), những điều này gợi ý một cá nhân với nhân tướng giận dữ sẽ u sầu ảm đạm và đối kháng. Điểm không phù hợp với giả thuyết này là đôi chút mong đợi sự hợp tác từ người khác (COP=2). Phản ứng hợp tác đầu tiên, tuy nhiên có phần mơ hồ (24) và phản ứng thứ hai bị hư hỏng do nội dung gây hấn trong cuộc phỏng vấn nhận thức không đúng mục tiêu (FAB). Tất cả những phản ứng này có tính khí chất riêng biệt (Fu).

Giả thuyết 2: Có sự đồng nhất hóa thứ phát với nạn nhân. Chet cho ra 3 câu trả lời có quá khứ gây hấn (16, 17,26), từ đó chúng tôi và một số tác giả khác (Meloy & Gacono, 1992a) có giả thuyết liên hệ với định hướng ác dâm. Cũng có 5 câu trả lời bệnh tật (morbid) (8, 16,17,21,26) gợi ý mạnh một cảm thức của bản thân bị tổn thương và hủy hoại, dữ liệu phù hợp với mẫu nghiên cứu những cá nhân có rối loạn stress sau chấn thương (Hartman et al., 1990) cũng thường cảm nhận bản thân mình như là nạn nhân. Gia tăng trả lời bệnh tật (M=1.73) cũng được tìm thấy trên mẫu nghiên cứu nam giới đang bị giam giữ có rối loạn nhân cách chống đối xã hội (APD) (Gacono &Meloy, 19912), đưa đến một vài ủng hộ về mặt thực nghiệm cho khái niệm lý thuyết của sự tự cao tự đại như một cơ chế phòng vệ chống lại bản thân bị hủy hoại trong một số nam giới có APD.

Cũng có mối bận tâm nghiệm trọng với thể chất dễ bị tổn thương tìm thấy trong 3 câu trả lời về giải phẫu học (3,21,22). Điều này có tính biểu tượng rõ nhất trong câu trả lời 21 “đầu và thân mình của em bé – chúng không buộc vào dây rốn và ruột bị văng ra ngoài…”. Đáp ứng thoái lui này xảy ra với sự mất kiểm định thực tại và được xác định bằng cả mô hình điều biến một phần (CF) lẫn cảm thức vô dụng trong tưởng tượng (m). Cũng có liên quan với 3 điểm đánh giá đặc biệt, bao gồm 2 chỉ số về rối loạn hình thức tư duy (DR, INC). Sự cứu chuộc duy nhất là từ biểu trưng toàn bộ con người (H), nhưng trong môi trường trải nghiệm trong thai kì chệch hướng, sự phân tách có tính chất bạo lực từ người mẹ.

Giả thuyết 3: Có mối liên hệ khách thể ban đầu được đánh dấu bởi gắn kết có tính chất bạo lực. Phân loại Kwawer’s (1980) cho các kiểu mẫu tương tác qua lại nguyên sơ giữa người với người được liệt kê trong Bảng 4. Mười hai câu trả lời trình bày và xuất hiện trong 30% của R. Không giống với đặc điểm nhân cách bệnh được cấu trúc ở mức độ loạn thần của nhân cách (Meloy & Gacono, 1992b), trong đó sự nhấn chìm (engulfment) và hình tượng tử cung (womb imagery) được kì vọng, cấu trúc ở mức độ ranh giới tiên đoán có nhiều quá mức những phản ứng trả lời cộng sinh (symbiotic) (Gacono, 1992). Có 6 (câu trả lời) trong giao thức này (8, 11, 16,17, 21, 26) và tất cả chúng được xếp loại như phản ứng cộng sinh có tính chất bạo lực, phân chia, và sum họp. 83% các câu trả lời liên quan với điểm số bệnh tật đặc biệt, và hai phần ba chứa dạng số âm của tính cách hay phủ định nghiêm trọng (massive denial) như một phòng vệ loạn thần (Cooper et al., 1988); ví dụ, (11), “Một con ngựa bị một con gấu ăn thịt. ? Đầu và móng guốc của con ngựa bị đưa ra xa”.

Chet cũng đưa ra câu trả lời về một loại thực phẩm vừa yêu vừa ghét (ambivalence) (8) “chai đựng nước sốt mayonnaise bị vỡ – nhưng nước sốt không có màu đỏ, mứt dâu tây”. Câu trả lời này có thể là một ẩn dụ cho trải nghiệm mâu thuẩn vừa yêu vừa ghét từ sớm nơi mà việc nuôi dưỡng bị tràn ngập với sự gây hấn hung bạo từ khách thể nguyên sơ (Gacono, 1992; Gacono & Meloy, 1991).

Sự thích ứng của Chet với thế giới nội tại những khách thể cộng sinh bạo lực có chuỗi bằng chứng trong câu trả lời từ 17 đến 19. Trong câu trả lời 17, cộng sinh bạo lực là bằng chứng khởi đầu “những vật linh tinh của con heo, đầu của nó, chúng xé rách cái dạ dày”, và đi kèm bởi sự mất kiểm định thực tại (F-). Kiểm định thực tại khôi phục trong câu trả lời tiếp theo (18) thông qua sử dụng phòng vệ ranh giới của sự phá hủy “Hai người Mexico, bạn biết điều đó nhờ vào cái đầu của họ? Họ ra vẻ trịch thượng và nhìn xuống vai mình”, một kiểu phòng vệ có ở hầu hết nhân cách bệnh (Gacono, 1990). Nhưng kiểm định thực tại bị mất một lần nữa (F-) khi phòng vệ nhiễu tâm của sự cô lập được thể hiện trong câu 19 “Quả hạch (nut) và cái then cài cửa (bolt) ở đây”.

Trái ngược với sự thất bại của thích ứng nhiễu tâm, thích ứng ái kỷ bệnh lý (pathological narcissistic adaptation) thành công trong chuỗi câu trả lời từ 11 – 13. Câu 11, chú ý trước đó một phản ứng cộng sinh bạo lực đi cùng với mất kiểm định thực tại, được theo sau bởi phản ứng phản chiếu tính ái kỷ với mức độ dạng thức không điển hình (12), “một con chim…bay lướt qua mặt nước và cái bóng dội lại”, và sau đó là một phản ứng phổ biến (13), “một con bướm”. Sự hội tụ thực tại đạt được và hồi phục từ mối liên hệ khách thể cộng sinh bạo lực thông qua sử dụng phòng vệ ái kỷ (Rf).

Giả thuyết 4: Điều biến cảm xúc kém và mất cảm giác lo âu. Một trong những nghịch lý của nhân cách bệnh là sự hiện diện của thế giới liên hệ với khách thể nguyên sơ và bạo lực và sự biến mất của cảm xúc bất an (dysphoria) hay lo âu (anxiuous). Chúng tôi cho rằng kích thích quá tải, bất an, và lo âu trong những chủ thế khác có cùng thế giới liên hệ với khách thể tương tự (Gacono et al., 1992) và tìm thấy nó trong rối loạn nhân cách ranh giới (Exner, 1986b).

Trải nghiệm cảm xúc của Chet, mặc dù những sự đồng nhất hóa và liên hệ khách thể của cậu ta giống như mặt nước phản chiếu tĩnh lặng và bình thản, một tác nhân của tính cách về cơ bản thay đổi theo môi trường bên ngoài của cậu ta. Cậu ta né tránh kích thích bên ngoài nào làm cảm xúc kích động (Afr = 0.42, 2 lần độ lệch chuẩn dưới mức trung bình của nam giới bình thường), và phòng vệ mạnh mẽ chống lại cảm xúc của mình (Lambda .93). Trải nghiệm cảm xúc bản năng bị tách rời và trống rỗng (C’ = 0, V = 0, T = 0, Y = O), gợi ý khái niệm vô nghĩa của trải nghiệm của cậu ta trong đó hai chiều kích tri giác (Pure F) bị thấm đẫm một cách hiếm thấy với chiều kích thứ ba của bề sâu cảm xúc, dù hân hoan hay buồn khổ. Những dữ liệu này cũng phù hợp với sự mất khả năng của các nhân cách bệnh trong việc phân biệt giữa các từ ngữ có và không có ý nghĩa cảm xúc (Hare, 1991) có thể liên quan đến chất nền sinh học trong hệ viền (Meloy, 1988).

Mặc dù Chet không được ghi nhận có phản ứng Pure C, những sự bùng nổ bạo lực, điều biến cảm xúc của cậu ta phù hợp với nam giới rối loạn nhân cách chống đối xã hội và giống với một bé trai 7 tuổi. Tuy nhiên, sự dung nạp và kiểm soát stress của cậu ta vẫn ở mức trung bình, thậm chí còn tốt hơn mức trung bình khi hiệu chỉnh lại những yếu tố hoàn cảnh (AdjD = +1). Chúng tôi cho rằng Chet dùng cảm xúc không được điều chỉnh của mình, thường là giận dữ, theo cách có chủ ý và có thể tiên lượng được để kiểm soát những khách thể trong môi trường xung quanh mình, một kịch bản gợi ý cho thời điểm phạm tội, và củng cố thêm cho sự mường tượng (fantasy) có tính nhân cách bệnh của sự kiểm soát tuyệt đối.

Giả thuyết 5: Có sự nhầm tưởng của khuynh hướng gây hấn và tính dục, liên quan với chứng ác dâm, trong hoàn cảnh bản thân như một khách thể bị thương tổn. Đặc điểm nhân cách bệnh khôi phục ý nghĩa thông qua sự tàn ác đối với người khác. Chet đưa ra một phán ứng SM (Gacono, 1990; Meloy, 1988; Meloy & Gacono, 1992a), được tính điểm khi cảm xúc vui thú đi kèm với một phản ứng bệnh tật, gây hấn, hay phá hủy (16) “một người phụ nữ đang nhảy và tóc cô ta trên ngọn lửa. Mông, mũi giày, một bàn tay và một cánh tay hiện lên ở đây – cô ta để đầu mình bị thổi bay đi (cười)”. Hơn nữa, chứng ác dâm của Chet có liên hệ mật thiết với cả chứng anality và chứng sợ người đồng tính luyến ái (homophobia). Cậu ta nhớ lại lúc nhỏ nhìn thấy cha mình thủ dâm trước tivi. Cậu ta tường trình lại những cảm xúc khoái trá khi giết chết nạn nhân bởi vì ông ta là một “đồng tính nam” giống như cha của Chet. Cậu ta cũng nhớ việc trói và tra tấn một trẻ vị thành niên 2 năm trước vụ giết người, và cũng hành xử tàn ác với thú vật như là một đứa trẻ vị thành niên. Cậu ta mô tả trạng thái bên trong của mình ở thời điểm giết người như một cảm giác “bị phân ra thành từng khúc (dismembered)” bởi vì cậu ta muốn tiêu giảm “chỉ còn hai mắt to”. Điều này có thể gợi ý một tình trạng phân ly tại thời điểm giết người, và một kí ức bị lan tỏa bởi nỗi hoang tưởng sợ hãi bị thiến trong vô thức (mặc cảm bị thiến).

Sau khi bị bắt, Chet tấn công một bạn tù khác, người mà cậu ta thấy bị còng lại trong một “bể chứa”. Cậu ta cười khi nói với bác sĩ về cuộc hành hung này. Giống như vụ giết người, nạn nhân bị trói lại và bị kiểm soát, một ẩn dụ về hậu môn (anal metaphor), đúng như trước khi Chet trở nên bạo lực, thực hiện một cách tự do sự “mường tượng nhịp nhàng (beating fantasy)” (Freud, 1919/1958).

Sự vui thú có tính chất tàn ác mà Chet nhận được từ những hành động này là hậu quả của sự kiểm soát hoàn toàn và thống trị nạn nhân và sự đồng nhất hóa có tính phóng chiếu (projective identification) của những khách thể nội tại giống cái có tính thụ động của cậu ta lên các nạn nhân. Nó cũng là một sản phẩm của sự trả thù của những cảm xúc vô dụng của Chet khi là nạn nhân của cha mình và được định hướng bởi mong ước chuyển ngược tính thụ động thành tính chủ động (Freud, 1919/1958). Bối cảnh ám ảnh sợ người đồng tính của vụ giết người có thể chứa cả nỗi mong ước và sợ hãi việc bạo hành tình dục đồng giới như “cái mông” được đặt cạnh “mũi giày” (16) và “quí bà” sa đọa thành “người-gà (chickenpoeple)” (8). Câu trả lời sau tương tự với thuật ngữ “gà-diều hâu (chickenhawks)” được dùng để mô tả nam thanh niên trong quá trình trông giữ có thể bị bạo hành tình dục đồng giới, cũng liên kết nội dụng tình dục và gây hấn;  cả 2 câu trả lời liên quan giới tính (8,16) đều chứa tính chất bệnh tật, gợi ý một mối quan hệ động giữa sự khiêu gợi tính dục và bản thân như một khách thể bị tổn thương, một sự định hướng ác dâm về mặt tình dục. Mặc dù chứng ác dâm là đặc trưng trong mối quan hệ giữa các yếu tố nội tâm của Chet, không có bằng chứng không thể bác bỏ về sự tàn ác liên quan đến tình dục, không giống với một vài nghiên cứu trường hợp trước đây của chúng tôi (Gacono, 1992; Meloy & Gacono, 1992b). Tuy nhiên, Chet đã thất bại trong việc hòa nhập “nguồn gốc vui thú và nguồn gốc đau khổ” (Bach, 1991,p. 85) trong quá trình phát triển và trưởng thành tính dục của cậu ta.

Giả thuyết 6: Cấu trúc nhân cách ranh giới (borderline personality organization). Chúng tôi cho rằng điểm SCZI là 4 trong giao thức này là dương tính giả cho tâm thần phân liệt. Có 13% tỷ lệ dương tính giả cho rối loạn nhân cách ranh giới trên SCZI (Exner, 1986a). Chúng tôi lập luận rằng giao thức của Chet có bằng chứng một rối loạn tính cách (character disorder) “mức độ thấp hơn” (Kernberg, 1975) và đúng với một cấu trúc nhân cách ranh giới thô sơ, có thể biểu hiện gần với rối loạn loạn thần. Một phân tích dữ liệu Rorschach liên quan đến kiểm định thực tại, đồng nhất không được tích hợp đầy đủ, và hoạt động phòng vệ có tính chỉ dẫn.

Thứ nhất, trung gian nhận thức của Chet là không bình thường và có tính đặc trưng riêng (X+%= 30,F+%= 38), và sự méo mó nhận thức thực đại là đáng kể (X-% = 30). Mặc dù chỉ số cuối gợi ý sự kiểm định thực tại bị suy giảm nghiêm trọng, điều này vẫn nằm trong 1 lần độ lệch chuẩn trong quần thể nam giới mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội mà không có loạn thần (M=23, SD=11; Gacono&Meloy, 1992). Rối loạn hình thức tư duy cũng có tính lan tỏa trong bản ghi này (WSum6 =49), nhưng tất cả mức độ 2 điểm xảy ra trong đáp ứng cộng sinh bạo lực (8,16,26) gợi ý cơ sở tâm động học hơn là cấu trúc (tâm lý) cho rối loạn tư duy (Meloy &Singer, 1991). Tư duy vô tổ chức trên nam thanh niên khi sang chấn cảm xúc từ bé làm biệt hóa pha phụ của sự phân chia – cá nhân hóa bị phản-tập trung (recathect) (Mahler, Pine, & Bergman, 1975).

Thứ hai, thiếu sự đồng nhất tích hợp đầy đủ của Chet là biểu hiện của sự phân cắt (splitting) để luân phiên nhau giữa sự đồng nhất hóa nguyên phát như một kẻ hung bạo/gây hấn và sự đồng nhất hóa thứ phát như một nạn nhân. Phân cắt giữa cái tốt và xấu có bằng chứng trong chuỗi câu trả lời 1 và 2 “trông giống ác quỷ (1)…hai con chim ruồi (hummingbird) (2)”. Sự nhầm lẫn giữa thực tại tính nội tâm và ngoại tại, đặc trưng cho rối loạn ranh giới hơn là rối loạn loạn thần, có bằng chứng trong phân loại của Kwawer về rối loạn ranh giới (8, 21, 22). Câu trả lời 22, ví dụ, “Con rệp, nhãn cầu, xương, áo giáp, bàn chân, móng vuốt, đuôi”, gợi ý sự dao động nhanh chóng giữa nội tại (xương) và ngoại tại (áo giáp), ngụ ý việc sử dụng phòng vệ có cả phóng chiếu (projection) và nội nhập (introject), và làm cho sự nhầm lẫn ranh giới nổi bật với nguồn gốc kích thích: Ở bên trong hay ngoài tôi? Trong tình trạng loạn thần, chúng ta không thấy được sự nhầm lẫn vì ranh giới bị mất (Meloy, 1991). Tương tự, các điểm số chuyên biệt đánh dấu nhận thức loạn thần (CONTAM) và mối liên hệ loạn thần (ALOG) không xuất hiện trong giao thức Rorschach của Chet (Meloy & Singer, 1991).

Và thứ ba, các hoạt động phòng vệ cũng ngụ ý một cấu trúc nhân cách ranh giới. Trong số những phòng vệ có thể xác định được trong giao thức này, 58% là ranh giới, 27% loạn thần và 15% nhiễu tâm (xem Bảng 5; Cooper et al., 1988). Phòng vệ ranh giới nổi bật bao gồm sự phá hủy và sự phóng chiếu, cho thấy phù hợp với các nhân cách bệnh nói chung (Gacono, 1990). Sự phá hủy (devaluation) là một phòng vệ được dùng với sự hung bạo có tính bản năng trong đáp ứng 26 “Đây trông giống con rệp – một số người dùng khoan để ép nó, máu đây, khoan xuyên quan một chân, cái ta cầm và điện nguồn ở đây”. Câu trả lời này cũng được ghi điểm cho sự đồng nhất hóa phóng chiếu và một ví dụ khác của đặc điểm nhân cách bệnh liên quan đến các đồ vật cơ bản có tính sức mạnh (power) hơn là cảm xúc (affection). Phương pháp định lượng tỷ lệ phòng vệ ở mỗi mức độ của nhân cách này có ích vì nó nhấn mạnh vào bản chất động và có thể thay đổi được trong cuộc sống nội tâm lý (intrapsychic) và cũng cho phép biểu hiện liên quan với mức độ cấu trúc phòng vệ nổi bật nhất.

Giả thuyết 7: Đặc điểm hình thành nhân cách bệnh có hiện diện. Chet dương tính với 4 trong số 5 biến số của Hệ thống Thông hiểu phân biệt giữa phạm tội có và không có tính chất nhân cách bệnh (Gacono & Melaly, 1991; Gacono, Meloy, & Heaven, 1990). Những chỉ số gợi ý sự ái kỷ bệnh lý (Rf=1), tách rời cảm xúc kéo dài (T=0), tăng tình trạng chỉ quan tâm đến mình (self-arbsoption) (EgoC=0.41) và không có sự lo âu hay cảm giác vô dụng (Y=0). Số đo sau này phù hợp với nghiên cứu tâm lý – sinh học về nhân cách bệnh (Hare, 1991). Một khía cạnh của nhân cách bệnh bị sai trong giao thức này là tính tự cao, được đo lường bởi Personals (Exner, 1986a) và các phòng vệ nổi bật (Cooper et al., 1988). Mặc dù tự cao được mong đợi trong phần lớn các nhân cách bệnh (Gacono et al., 1990), nó xuất hiện để phá hỏng tính liên tục trong trường hợp đặc biệt này, có thể do những đặc điểm dễ bị tổn thương về nhận thức và cảm xúc có tính di truyền.

Không có sự lý tưởng hóa như một phòng vệ được mong đợi trong nhân cách bệnh, bị lu mờ bởi quá nhiều đáp ứng phá hủy (Gacono, 1990). Các kết quả phù hợp với giao thức này (Bảng 5) và gợi ý việc thực hiện lại nhằm chống đỡ cho cấu trúc bản ngã tự cao (Kernberg, 1975) thông qua sự phá hủy những vật khác. Mặc dù một đáp ứng của chứng ác dâm (16) trong giao thức này, vẫn có tính đặc hiệu mặc dù không cần thiết cho chỉ báo của sự tàn bạo, được tìm thấy nhằm phân biệt giữa phạm tội có và không có tính chất nhân cách bệnh.

KẾT LUẬN

Chúng tôi khảo sát một trường hợp đặc điểm nhân cách bệnh được cấu trúc ở mức độ ranh giới của nhân cách. Trong sự vắng mặt của cấu trúc bản ngã tự cao có tính ổn định (Kernberg, 1975), sự gây hấn dữ dội, thường liên quan với xung động tình dục đồng giới, được điều khiển thông qua một hoạt động phòng vệ rối rắm phức tạp: phá hủy, phóng chiếu, và đồng nhất hóa phóng chiếu ép kẻ bạo hành tình dục được nhận định vào chân tường, trong khi sự phân cắt và phủ định nghiêm trọng tạo điều kiện để thực hiện hành vi tàn ác hường đến khách thể thực tại. Điều này cố gắng đem lại một “sự đau đớn tính dục hóa lẫn nhau (mutual sexualizedmisery)” (Bach, 1991,p. 83) để chuyển ngược từ thụ động sang chủ động, sự phóng chiếu bản thân bị tổn thương, sự kiểm soát nổi bật của kẻ hung bạo/gây hấn (người cha), niềm vui thú chốc lát thông quan việc bắt người khác đau khổ, luật trả báo (law of revenge, tiếng Latin: lex talionis). Mạo muội suy xét theo châm ngôn của  Drs. Melitta Schmidelberg và Hervey Cleckley, nam thanh niên này khoác lên một “chiếc mặt nạ tỉnh táo không bền vững một cách ổn định (stably unstable mask of sanity)”.

Updated: 5 Tháng Mười Hai, 2016 — 9:50 sáng

1 Comment

Add a Comment
  1. A Biological Masterpiece, But Subject to Many Ills
    The human foot is a biological masterpiece. Its strong, flexible, and functional design enables it to do its job well and without complaint—if you take care of it and don’t take it for granted.
    healthThe foot can be compared to a finely tuned race car, or a space shuttle, vehicles whose function dictates their design and structure. And like them, the human foot is complex, containing within its relatively small size 26 bones (the two feet contain a quarter of all the bones in the body), 33 joints, and a network of more than 100 tendons, muscles, and ligaments, to say nothing of blood vessels and nerves.
    https://www.cialissansordonnancefr24.com/cialis-generique-en-pharmacie-en-france/

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Frontier Theme