Báo cáo một trường hợp bệnh Asperger

BỆNH ASPERGER: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP TRỘM CẮP TÁI DIỄN

VÀ HÀNH VI THU THẬP CỦA BỆNH NHÂN TUỔI VỊ THÀNH NIÊN

 

Nguồn: Chen, P.S., Chen, S.J., Yang, Y.K., Yeh, T.L., Chen, C.C. and Lo, H.Y., 2003. Asperger’s disorder: a case report of repeated stealing and the collecting behaviours of an adolescent patient. Acta Psychiatrica Scandinavica107(1), pp.73-76.

Người dịch: BS. Võ Hùng Chí

Hiệu đính: ThS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

Trung tâm Pháp y Tâm thần khu vực Thành phố Hồ Chí Minh

 

TÓM TẮT

Đối tượng: Thảo luận về những vấn đề hành vi đặc biệt trên bệnh nhân Asperger từ tuổi vị thành niên.

Phương pháp: Trường hợp một bệnh nhân nam 21 tuổi và các điều trị được mô tả.

Kết quả: Một bệnh nhân nam 21 tuổi biểu hiện những hành vi trộm cắp dai dẳng từ năm 17 tuổi. Ban đầu bệnh nhân được cho là có liên quan đến tâm thần phân liệt và sau đó nghi ngờ trộm cắp bệnh lý (kleptomania). Bệnh Asperger được chẩn đoán sau khi xem xét lại mối quan hệ giữa nhân cách bệnh phân liệt (schizoid psychopathy) thời thơ ấu và những hành vi trộm cắp xảy ra ở tuổi vị thành niên.

Kết luận: Có nhiều hành vi kì dị và còn được gọi là hành vi ranh giới (borderline behaviour) xuất hiện ở cuối tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành của bệnh nhân Asperger. Nhưng tâm thần phân liệt điển hình là rất hiếm. Các bác sĩ tâm thần không quen với chẩn đoán/bối cảnh lâm sàng có thể khó lượng giá những triệu chứng “rời rạc (concrete)”, “như trẻ con (childish)” hay “kì dị (bizarre)” trên bệnh nhân Asperger, và do vậy có xu hướng chẩn đoán nhầm bệnh này với tâm thần phân liệt hay các rối loạn tương tự khác.

DẪN NHẬP

Trường hợp trình bày ở đây là của một bệnh nhân Asperger nam 21 tuổi và tiền căn trộm cắp 4 năm. Điều thú vị là có rất ít nghiên cứu về hành vi phạm tội trên trường hợp bệnh Asperger được tiến hành trước đó.

TÓM TẮT TRƯỜNG HỢP

(Bệnh nhân) nam 21 tuổi là anh của hai đứa em, cha là kỹ sư và mẹ là nhân viên ngân hàng. Bệnh nhân sinh đủ tháng và không có tai biến trong thai kỳ. Ngoại trừ bệnh viêm ruột lúc nhỏ, tiền căn bệnh nội khoa của cậu ta không có gì đáng chú ý. Các kỹ năng nói và ngôn ngữ đầu đời gần như bình thường. Về mặt xã hội, bệnh nhân luôn lãnh đạm và cô lập, có rất ít bạn bè trong suốt thời thơ ấu. Khó khăn trong mối quan hệ với mọi người và việc miễn cưỡng không thích thú khi đi đến những nơi công cộng được chú ý từ khi bệnh nhân vào học trường mẫu giáo. Bệnh nhân ngây thơ hơn về mặt xã hội so với lứa tuổi của mình. Cậu bé chơi các đồ chơi theo cách rập khuôn, lặp lại và có thể đoán trước được và có những mối quan tâm thích thú không bình thường. Cậu ta không thích bất kì thay đổi nào quanh mình và đặt trở lại những đồ vật trong phòng khách về vị trí ban đầu nếu có ai đó di chuyển chúng. Những hoạt động của cậu bé không bao giờ liên quan đến hoạt động đóng vai (role-playing) và thường bị hạn chế bởi một vài hoạt động lặp lại. Tuy nhiên, kết quả học tập của cậu ta ở trường trung học cơ sở và trung học phổ thông vẫn tốt. Mặc dù thường xuyên nhận được phần thưởng trong chuyện học hành, cậu bé không thể có đủ những mối quan hệ bạn bè.

Không may là, kết quả học tập sút kém được chú ý sau khi bệnh nhân chuyển đến một thành phố khác trong năm thứ hai học ở trường phổ thông. Bệnh nhân thực hiện lặp đi lặp lại việc trộm cắp sau khi học được cách thức ăn trộm từ một bạn cùng lớp lớn tuổi hơn vào năm bệnh nhân 17 tuổi. Thậm chí bệnh nhân còn thu nhặt những đồ vật như giấy, hộp, ly và túi nhựa. Những đồ thu nhặt hay trộm được được bệnh nhân cất giấu trong phòng khách nhà mình. Cậu ta dễ nóng giận nếu người khác đụng vào đồ đạc mình thu thập được. Hậu quả của việc trộm cắp tái diễn là bệnh nhân bị đuổi ra khỏi trường phổ thông.

Bệnh nhân được nhập vào điều trị tâm thần lần đầu tiên sau khi bị đuổi ra khỏi trường. Cậu ta được chẩn đoán “tâm thần phân liệt sớm” vì biểu hiện những mối quan tâm lập dị, rối loạn cảm xúc và thái độ lãnh đạm ở nhà. Bệnh nhân được cho uống Sulpiride 200 mg/ngày. Hành vi thu nhặt và chăm sóc cá nhân kém được ghi nhận tại bệnh viện. Mất sự tương tác xã hội và cảm xúc cũng được quan sát. Trên Thang đánh giá Trí tuệ cho Người lớn Wechsler – Hiệu đính (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R), kết quả cho thấy mức trí tuệ ngôn ngữ (verbal intelligence quotient, VIQ) = 121, mức trí tuệ thực hành (performance intelligence quotient, PIQ) = 96 và mức trí tuệ chung (full intelligence quotient, FIQ) = 111. Bệnh nhân trả lời các câu hỏi với thái độ không tự nhiên, chú ý và trí nhớ tốt cũng được ghi nhận khi thăm khám. Không có hoang tưởng hay ảo giác. Thêm vào đó, test Rorschach cho thấy không có những suy nghĩ kì quái và tính xác thực (reality) của bệnh nhân khá tốt. Bệnh nhân được cho xuất viện sau 2 tháng.

Trong quá trình theo dõi ngoại viện khoảng 1 năm, bệnh nhân tuân thủ điều trị kém. Việc thu lượm các đồ vật, cuộc sống hàng ngày cô lập, tách biệt và tương tác xã hội kém vẫn còn dai dẳng sau khi xuất viện. Những hành vi không bình thường nhận thấy được sau khi xuất viện bao gồm thích chạm vào mặt cha mình, nhìn chằm chằm vào các cô gái trên đường phố và tắm rửa quá mức. Bệnh nhân bộc lộ những biểu hiện hân hoan vui sướng như trẻ con, mặc dù ít biểu hiện trong giọng nói và đôi chút trên nét mặt. Vì vậy, bệnh nhân vừa có vẻ hân hoan, vừa có vẻ tẻ nhạt. Có ít cải thiện được ghi nhận ngay cả khi bệnh nhân dùng Sulpiride 200 mg/ngày trong 2 năm. Mặc dù việc nhập viện được xem là cần thiết, vẫn không có lần nhập viện nào khác trong vòng 2 năm do mẹ bệnh nhân từ chối.

Bệnh nhân đỗ đại học và bắt đầu vào học năm thứ nhất vào năm 1997 lúc 19 tuổi. Tuy nhiên, hành vi trộm cắp tái diễn gây ra những vấn đề ở trường. Do vậy, bệnh nhân bỏ học 2 tháng sau đó. Cậu ta nhập trở lại bệnh viện chúng tôi tháng 12 năm 1997 và Risperidone 6 mg/ngày được dùng với ấn tượng trước đây rằng bệnh nhân bị tâm thần phân liệt. Hai tháng sau nhập viện, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện ban ngày. Lượng giá chương trình phục hồi chức năng nghề nghiệp cho thấy sự khó khăn đáng kể trong các mối quan hệ với mọi người. Không may, các hành vi trộm cắp tái phát lặp đi lặp lại trong thời gian bệnh nhân ở bệnh viện ban ngày. Kết quả là, cậu ta được cho ra viện nửa năm sau đó. Mẹ bệnh nhân chăm sóc cậu ta toàn thời gian ở nhà.

Hành vi trộm cắp tái diễn làm mẹ bệnh nhân nhốt cậu bé lại trong nhà. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn trèo qua cửa sổ để ăn trộm những lá thư từ thùng thư nhà hàng xóm. Thu lượm các đồ vật, tính khí nộ hỏa, hành vi gây hấn và tự chăm sóc bản thân kém ảnh hưởng đến bệnh nhân rất nhiều. Vì vậy, cậu ta phải nhập viện lại năm 21 tuổi. Từ khi nhập viện, bệnh nhân được ghi nhận vẻ ngoài vụng về lóng ngóng. Cậu ta giữ khoảng cách gần khi nói chuyện với phụ nữ và bày tỏ sự quan tâm mạnh đến tình dục. Bệnh nhân thích cùng với người khác nói về những mối quan tâm kì quái từ trước của mình. Đối với việc trộm cắp và thu lượm (các đồ vật), cậu ta thực hiện dưới những xung động ám ảnh. Bệnh nhân biểu hiện thái độ gây hấn khi những hành vi này bị ngăn cản.

Bệnh nhân được bắt đầu dùng Fluoxetine 40 mg cùng với 2 mg Risperidone mỗi ngày bởi vì những hành vi lặp lại. Thêm vào đó, 30 mg Propanolol và 400 mg Carbamazepine được dùng để chữa hành vi gây hấn. Sử dụng liệu pháp hành vi đồng thuận tới mục đích các hành vi trộm cắp và thu nhặt (các đồ vật) được thực hiện cùng lúc. Những hành vi trộm cắp và thu nhặt của bệnh nhân thường được ghi nhận trong bệnh viện, nhưng cậu ta không thật cố gắng chống lại những xung động trộm cắp. Chúng tôi tăng từ từ liều Fluoxetine lên 80 mg/ngày. Risperidone được cho ngưng sau tháng thứ hai nhập viện vì các tác dụng phụ ngoại tháp. Tần suất trộm cắp giảm nhưng hành vi thu nhặt đồ đạc vẫn còn. Hơn nữa, bệnh nhân vẫn còn lập dị. Cậu ta thường cố tình tránh các hoạt động nhóm trong chương trình trị liệu bằng nghề nghiệp của mình. Do bệnh nhân biểu hiện tình trạng chân không yên (restlessness), phấn khích và lo âu sau điều trị Fluoxetine liều cao, liều được giảm 20 mg mỗi ngày. Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (singlephoton emission tomography – SPECT) não bộ với Tc-99m hexamethylpropylene amine oxime (HMPAO) cho thấy giảm tưới máu hai bên thùy trán, thùy thái dương và phía sau thùy đỉnh. Chẩn đoán được hiệu chỉnh lại thành bệnh Asperger sau khi xem xét lại mối liên quan giữa nhân cách bệnh phân liệt (schizoid psychopathy) thời thơ ấu và những hành vi trộm cắp xảy ra ở tuổi vị thành niên dưới góc nhìn theo chiều thời gian.

BÀN LUẬN

Những vấn đề ảnh hưởng đến bệnh nhân đã xuất hiện từ nhỏ. Test WAIS-R thực hiện năm 17 tuổi cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khả năng ngôn ngữ và khả năng phi ngôn ngữ của bệnh nhân. Những khó khăn của cậu ta bao gồm suy giảm nghiêm trọng chức năng tương tác xã hội cùng với các mối quan tâm và hành động hạn chế, rập khuôn và lặp lại. Vì vậy, trường hợp này nghĩ nhiều nhất đến một rối loạn phát triển lan tỏa (pervasive developmental disorder) của trẻ em. Bởi vì bệnh nhân biểu hiện sự lập dị, cô lập xã hội và cử động vụng về trong suốt thời gian dài. Trường hợp này có thể được giải thích phù hợp nhất trong bối cảnh của bệnh Asperger [1].

Những hành vi bị rối loạn từ lúc nhỏ và tiền căn việc trộm cắp gần đây nhiều hơn từ năm 17 tuổi của bệnh nhân nên được giải thích như thế nào trong bối cảnh của chẩn đoán? Có nên xem xét những khó khăn trên các phương diện tâm thần của bệnh nhân bằng một chẩn đoán thứ hai? Cách giải thích của bệnh nhân cho rằng việc trộm cắp là tự cho mình làm trung tâm, cho thấy những hiểu biết giới hạn về hậu quả của trộm cắp và một ít vô cảm với tai họa mà mình có thể gây ra. Bệnh nhân thừa nhận rằng mình thích ăn trộm. Rõ ràng là bệnh nhân có vấn đề về ứng xử. Tuy nhiên, cậu ta không có những hành vi nào khác thường thấy trong chẩn đoán rối loạn ứng xử (conduct disorder), biểu hiện của bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn cho chẩn đoán thứ hai là rối loạn ứng xử. Mặc dù được chẩn đoán tâm thần phân liệt trước đây, bằng chứng cho điều này là không thuyết phục. Nhất là, bệnh nhân không có bằng chứng rõ ràng của các triệu chứng tiền triệu, những niềm tin và tri giác bất thường. Hơn nữa, rối loạn cảm xúc là một đặc điểm từ tuổi rất nhỏ, và vẫn không có nhiều thay đổi đến năm 21 tuổi. Những đặc điểm này không ủng hộ cho chẩn đoán tâm thần phân liệt. Bên cạnh đó, bệnh nhân không cố gắng lờ đi hay kìm nén những xung động trộm cắp. Nói cách khác, không có sự bất tương hợp bản ngã (ego-dystonic). Vì vậy những hành vi trộm cắp của bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn rối loạn ám ảnh cưỡng chế (obsessive–compulsive
disorder) hay rối loạn kiểm soát xung động (impulse control disorder) như trộm cắp bệnh lý (kleptomania). Hơn nữa, kết quả SPECT não bộ với Tc-99m HMPAO của bệnh nhân cho thấy sự giảm tưới máu hai bên thùy trán, thùy thái dương và phía sau thùy đỉnh. Xuất hiện những tình trạng giảm tưới máu này phù hợp với các báo cáo trước đây cho rằng những vùng nhất định của thùy trán, đặc biệt là vùng giữa thùy trán hay vùng Brdmann 8 nếu bị suy giảm khi còn nhỏ, có thể gây ra những kiểu mẫu hành vi và khả năng của bệnh Asperger [2,3].

Những báo cáo các trường hợp gần đây làm nổi bật lên các vấn đề của bệnh nhân Asperger khởi phát từ tuổi vị thành niên [4]. Tantam ghi nhận rằng những người trẻ tuổi có khuynh hướng đồng mắc nhiều rối loạn tâm thần thêm vào. Nó cho thấy một số ít cá nhân có thể liên quan đến những hành vi tai hại, kì lạ hay thậm chí “phạm tội” như bạo lực, đốt nhà và thậm chí giết người [5,6], bởi vì họ mất khả năng đồng cảm với những cảm xúc của người khác và bởi những mối quan tâm lặp đi lặp lại quá mức của họ. Mặc dù y văn về bệnh Asperger bao gồm những báo cáo các cá nhân phạm phải tội phạm hình sự, chưa có báo cáo về “phạm tội trộm cắp” từ trước báo cáo này. Số hiện mắc thực sự của tội phạm bạo lực thấp đáng kể [7]. Các vụ án đưa các cá nhân ra trước tòa án hình sự do nhiều loại tội phạm gây ra bởi những mối quan tâm lập dị, cảm xúc nhạy cảm, hay những hành vi nhân cách mạnh mẽ [8].

Những vấn đề tâm thần nổi bật cũng phổ biến trên người lớn, nhiều hành vi kì quái và còn được gọi là hành vi ranh giới xuất hiện ở cuối tuổi vị thành niên và người lớn mắc bệnh Asperger, nhưng tâm thần phân liệt điển hình rất hiếm. Tình trạng bệnh Asperger phát triển thành các triệu chứng tâm thần phân liệt chỉ chiếm một trong 200 trường hợp [9]. Các bác sĩ tâm thần không quen với bối cảnh lâm sàng có thể khó lượng giá những triệu chứng “rời rạc (concrete)”, “như trẻ con (childish)” hay “kì dị (bizarre)” trên bệnh nhân Asperger, và do vậy có xu hướng chẩn đoán nhầm bệnh này với tâm thần phân liệt hay các rối loạn tương tự khác như rối loạn dạng phân liệt hay các khái niệm tương đương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Tantam D. Asperger’s syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1988; 29:245–255.
  2. Margaret LB. Brief report: neuroanatomic observations of the brain in pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 1996; 26:199–203.
  3. Happe´ F,Ehlers S,Fletcher P et al. Theory of mind in the brain. Evidence from a PET scan study of Asperger’s syndrome. Clin Neurosci Neuropathol 1996; 8:197 – 201.
  4. Baron-Cohen S. An assessment of violence in a young man with Asperger’s syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1988; 29:351–360.
  5. Everall IP,Lecouteur A. Fire setting in an adolescent boy with Asperger’s syndrome. Br J Psychiatry 1990; 157: 284–287.
  6. Mawson D,Grounds A,Tantam D. Violence and Asperger’s syndrome: a case study. Br J Psychiatry 1985; 147:566–569.
  7. Ghaziuddin M,Tsai L,Ghaziuddin N. Brief report: violence in Asperger syndrome – a critique. J Autism Dev Disord 1991; 21:3499–3354.
  8. Tantam D. Lifelong eccentricity and social isolation I. Psychiatric,social and forensic aspects. Br J Psychiatry 1988; 153:777–782.
  9. Asperger H. Die autistischen Psychopathen im Kindesalter. Arch for Psychiatrie Nervenkrankheiten 1944; 117:76–136.

BÌNH LUẬN ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ

Trường hợp trong tháng của Chen, Chen, Yang, Yeh, Cheng và Lo mô tả một ca bệnh Asperger. Các tác giả nhấn mạnh một sự kiện rất quan trọng là một số bệnh nhân Asperger có thể được chẩn đoán là tâm thần phân liệt hay những chẩn đoán khác mà không bao gồm việc hướng tới một rối loạn phát triển lan tỏa.

Các tác giả mô tả một phương diện thú vị và đầy thách thức về mối liên quan giữa tâm thần phân liệt và rối loạn Asperger. Nhóm tác giả kết luận rằng một số bệnh nhân Asperger vội vàng được chẩn đoán thành tâm thần phân liệt và điều này có thể được áp dụng thực sự ở hầu hết những đơn vị khám tâm thần ở các quốc gia.

Hội chứng Asperger có vẻ như thường gặp hơn so với niềm tin trước đây [1]. Bệnh lần đầu tiên được mô tả bởi Hans Asperger như một nhân cách bệnh (psychopathy) ở trẻ em những năm 1940 [2]. Chẩn đoán được giới thiệu lại bởi Lorna Wing [3] vào đầu những năm 1980 và được nằm trong hệ thống chẩn đoán ICD-10 [4] cũng như DSM-IV [5], theo thứ tự là hội chứng Asperger và bệnh Asperger. Rối loạn này được đặc trưng bởi khả năng trí tuệ cao hơn với các kỹ năng ngôn ngữ tốt hơn so với trẻ em mắc tự kỷ. Người có hội chứng Asperger biểu hiện những khó khăn trong việc đồng cảm và sự lập dị cùng với suy giảm hiểu biết những quy tắc xã hội, suy giảm nặng tương tác xã hội và những mối quan tâm xung quanh có bản chất không thích sự gần gũi của người khác (phi xã hội, unsocial). Những kỹ năng ngôn ngữ bề ngoài có vẻ tốt thường đi kèm với lối nói chuyện không tự nhiên hay làm ra vẻ mô phạm, khó hiểu được các ẩn dụ và khó khăn trong giao tiếp phi ngôn ngữ. Sự vùng về là thường thấy. Thuật ngữ thường được dùng để mô tả cực trên mức độ nhẹ của rối loạn phổ tự kỷ.

Mặc dù tuổi khởi phát khác với tâm thần phân liệt khởi phát sớm, nhiều trường hợp hội chứng Asperger vẫn không được phát hiện (do cơ chế bù trừ hoặc thiếu sự nhận dạng tình trạng đặc biệt này). Họ có thể được chuyển đến điều trị tâm thần hay tâm lý vào những năm tuổi vị thành niên vì phát hiện trễ các vấn đề xã hội, hành vi kì quặc, thiếu sự đồng cảm, có thể tự nó gây ra những vấn đề với bạn bè đồng trang lứa, các hoạt động ở trường,… hoặc họ có thể được chuyển (đến điều trị tâm thần/tâm lý) vì những chẩn đoán bệnh đồng mắc như trầm cảm hay nghi ngờ hội chứng loạn thần. Sự đồng mắc hội chứng Asperger và tâm thần phân liệt thấp và nguy cơ phát triển các triệu chứng tâm thần phân liệt trên người có hội chứng Asperger thường bị giới hạn. Tuy nhiên, có bằng chứng gợi ý rằng trẻ em được chẩn đoán tâm thần phân liệt thường là một chỉ báo sớm cho rối loạn phổ tự kỷ [6]. Hơn nữa, một số người trẻ tuổi với hội chứng Asperger có thể mất cân bằng và có những giai đoạn trải qua các triệu chứng loạn thần, như hoang tưởng và ảo giác. Các triệu chứng loạn thần điển hình được tìm thấy trong những giai đoạn stress tâm lý, là nguyên nhân giải thích vì sao một số người có hội chứng Asperger được chuyển đến trong tuổi dậy thì.

Điều trị hội chứng Asperger khác với tâm thần phân liệt. Trước hết, thuốc chống loạn thần chỉ cần cho hội chứng Asperger trong trường hợp các triệu chứng loạn thần chiếm ưu thế, và khi kết cấu và sự hỗ trợ không đầy đủ. Trong một số trường hợp hội chứng Asperger, mối bận tâm có thể gần giống như những thúc giục ám ảnh cưỡng chế như trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế. Trường hợp trình bày bởi các tác giả minh họa cho điểm này và nhấn mạnh hiệu quả của điều trị bằng thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRIs), trong một số trường hợp, làm giảm các cử chỉ ám ảnh và hành vi rập khuôn không cưỡng lại được.

Các nghiên cứu theo dõi hội chứng Asperger cho thấy tiên lượng rất thay đổi, chủ yếu phụ thuộc vào mức độ các kỹ năng xã hội, mức độ hạn chế khả năng (vốn sống), chức năng nhận thức, hỗ trợ xã hội và các nguồn lực từ gia đình bệnh nhân, và các bệnh tâm thần đồng mắc. Tăng nhận thức về bệnh này được xác thực. Những nghiên cứu sâu hơn về tỷ lệ hiện mắc của hội chứng Asperger trên nhóm người lớn có bệnh tâm thần (như mức độ chẩn đoán thiếu hay chẩn đoán nhầm hội chứng Asperger) và diễn tiến tự nhiên của bệnh, đặc biệt liên quan đến sự biểu hiện của những bệnh tâm thần đồng mắc trên người lớn là cần thiết.

Per H. Thomsen MD, Dr.Med.Sci.

Psychiatric Hospital for Children and Adolescents

Harald Selmers Vej 66, 8240 Risskov

Denmark

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Fombonne E. What is the prevalence of Asperger disorder? J Autism Dev Disord 2001; 31:363–364.
  2. Asperger H. Die “Autistischen Psychopathen” im Kindesalter. Arch Psychiat Nervenkr 1944; 117:76–136.
  3. Wing L. Asperger’s syndrome: a clinical account. Psychol Med 1981; 11:115–129.
  4. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Geneva: World Health Organisation,1992.
  5. APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington,DC: American Psychiatric Association,1994.
  6. Asarnow JR,Ben-Meir S. Children with schizophrenia spectrum and depressive disorders: a comparative study of premorbid adjustment,onset pattern and severity of impairment. J Child Psychol Psychiatry 1988; 29:477–488.
Updated: 5 Tháng Mười Hai, 2016 — 9:45 sáng

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Frontier Theme